肝胆病证

肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏''精汁''，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。

肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。松原市中医院推拿按摩科

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。

依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。

此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属

于各个脏腑系统。

第一节  胁  痛

定义

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。

释义

胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴?卷八十九》所言：''其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁''。

历史沿革

(1)有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

《素问?脏气法时论》中说：''肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。②《素问?缪刺论》言：''寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。''③在《素问?刺热论》中有''肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧''的记载，④《灵枢?五邪》篇言：  ''邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。⑤此外，《灵枢?经脉》篇云：''胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。''说明胆腑病变也可导致胁痛。

（2）《诸病源候论?胸胁痛候》：''胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。''指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。

（3）严用和《济生方?胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，''夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。''

（4）《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志，饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书?胁痛》曰：''胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。''

（5）《证治汇补?胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：''因暴怒伤触，悲哀气结饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。''''治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。''

范围

胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治

病因病机

一、病因

1.情志不遂

肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼?胁痛统论?肝郁胁痛》云：''肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。''若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。临证指南医案?胁痛》云：''久病在络，气血皆窒''。

2  跌仆损伤

气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。《金匮翼翼?胁痛统论?污血胁痛》谓：''污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。''

3．饮食所伤

饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。如《景岳全书?胁痛》指出''以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也''。

4．外感湿热

湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。《素问?缪刺沦》中言：''邪客于足少阳之络，令人胁痛''。

5．劳欲久病

久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书?胁痛》指出：''凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。''

二、病机

1．基本病机--肝络失和：

实证-肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛。

虚证-肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛

2．病理性质--有虚实之分

实-气滞，血瘀、湿热--为''不通则痛'' 以气滞为先

虚-阴血不足，肝络失养--属''不荣则痛''

3．病理演变--初病在气--由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛

日久--由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见

（气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅）

气滞日久--易于化火伤阴

因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛--日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

4．病变脏腑--肝胆，与脾胃及肾有关

主要在肝胆：因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆

脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。

肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

诊查要点

一、诊断依据

1．主证：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。

2．兼证：部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3．病史、诱因：常有饮食不节、情志内伤，感受外湿．跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别

胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

三、相关检查

1、检测肝功能指标：可以判断是否属各类肝炎，

2、检测血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。

3、B型超声检查及CT．MRI可以作为肝硬化．肝胆结石，急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标

4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。

辨证论治

一、辨证要点

1．辨在气在血

大抵胀痛--多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状

轻重与情绪变化有关；

刺痛--多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒

按，入夜尤甚。

2．辨属虚属实

实证--以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症

见疼痛较重而拒按，脉实有力。

虚证--阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且 病

程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证：

二、治疗原则

胁痛之治疗原则当根据''通则不痛''的理论结合肝胆的生理特点，灵活运用。

基本治则--疏肝和络止痛

实证--宜用理气、活血，清利湿热之法；

虚证--宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法

三、证治分类

1． 肝郁气滞证

症状--胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及晌背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦、

证机慨要--肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

冶法--疏肝理气。

代表方--柴胡疏肝散加减    本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛!

常用药--柴胡、枳壳、香附、川栋子-疏肝理气，解郁止痛

白芍、甘草-养血柔肝，缓急止痛；

川芎、郁金-活血行气通络

加减--①若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；②若气郁化火，症见胁肋掣痛， 口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮，黄芩、夏枯草；③若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；④若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，⑤眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首乌，丹皮，栀子；⑥若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏，陈皮、生姜、旋覆花等；⑦若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，当归尾、川栋子、延胡索、郁金等。

临证备要：①治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多卒温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。丹参、鸡血藤之类也常用。对胁痛较轻或疼痛缓解者，可选用佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢皮、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。

②柴胡为治疗肝气郁结之要药，宜醋炒。其功用随用量不同而有三：小量--升阳（2~4）；中量--疏肝（5~9）；大量--清热透邪（10~15）

③方中白芍与甘草的用量之比一般为3：1或5：1。如素体阴虚，或方中疏肝理气药较多时，可以枳实易枳壳，或两者并用。

④气滞易于及血，疏肝理气注意配伍血分药物：川芎、香附、郁金、元胡、赤芍。药对：香附-郁金；刺蒺藜-丹皮；元胡索-川楝子

2．肝胆湿热证

症状--胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

证机概要--湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

治法--清热利湿。

代表方--龙胆泻肝汤加减。   本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。

常用药--龙胆草、山栀、黄芩--清泄肝火；

泽泻、木通、车前子--清利湿热；

柴胡--疏肝理气；

当归、生地黄--柔肝坚阴。

加减--①兼发热、黄疸者，加黄柏以清热利湿退黄；②若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；③胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再子驱蛔。

临证备要--（1）本证为肝胆实邪壅滞，治疗宜疏宜通，疏通之法有三：①通导腑气-大黄、芒硝；②清化湿热-茵陈蒿、黄柏、栀子；③疏通气血-三棱、莪术、归尾

（2）应辨证结合辨病，配合针对性药物。经检查，如属①病毒性肝炎，可用疏肝运脾．化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒，改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。②如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。③若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦棱

3．瘀血阻络证

症状-- 胁肋刺痛，痛有定处,痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉涩。

证机概要--瘀血停滞，肝络痹阻。

治法--祛瘀通络。

代表方--血府逐瘀汤或复元活血汤加减。    前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛，  日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。

常用药--当归，桃仁、穿山甲、大黄、红花-活血化瘀，消肿止痛；

柴胡-疏肝调气，散瘀止痛；

瓜篓根（天花粉）----清热生津

加减--①若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、络止痛；或选用复元活血汤，另吞三七粉或云南白药、气厘散等

②若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

4．肝络失养证

症状--胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

证机概要--肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

治法--养阴柔肝。

代表方--一贯煎加减。     本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的胁肋隐痛，口燥咽干诸症。

常用药--生地、枸杞、沙参、麦冬-滋补肝肾，养阴柔肝

当归-滋阴养血，柔肝缓急；

川栋子-疏肝理气止痛。

加减--①若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；②若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子，合欢皮；③若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等；④若阴虚火旺，可酌配黄柏，知母、地骨皮等。

临证备要--①本方药以滋阴养血为主，临证可酌加合欢花、佛手、白蒺藜、玫瑰花等，配合川楝子理气止痛。

②肝阴不足胁痛，除由久病体虚、失血等原因外，也可因实用香燥理气之品太过所致，临证当细察。

预防调护

预防

调情志：平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒，过悲、过劳及过度紧张；

节饮食：注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。

调护

① 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意②

② 起居有常，防止过劳

③ 忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。

④保持心情舒畅，忌恼怒忧思。

结  语

胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。胁痛的病因主要与情志、饮食，外感、体虚及跌仆外伤等方面因素有关。其病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。其病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实，临床上以实证最为多见。胁痛的各个证候在一定条件下，可以相互转化。

治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。

第二节   黄  疸

定义

黄疸是以目黄，身黄，小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征

证名

黄疸之证名，《内经》首创。如《素问?平人气象论》说：  ''溺黄赤，安卧者．黄疽，……目黄者曰黄疸。''''疸''与''瘅''通，又称''黄瘅''。

汉《伤寒论》称外感黄疸为''发黄''；《金贵要略》把内伤黄疸统称为''黄疸病''或''黄家''。

《诸病源候论》、《圣济总录》统称本病为''黄病''

《杂病源流犀烛  诸疸源流》立''瘟黄''、''疫疸''

历史沿革

（1）《内经》对黄疸病的病因病机、主要症状及治则均有记载，《灵枢?论疾诊尺》说：''身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疽也。''

（2）汉?张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸，酒疽、女劳疸，黑疸五种，并对各种黄疽的形成机理、症状特点进行了探

讨，其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疽的重要方剂

（3）《诸病源候论》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疽、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候''急黄''，并提到了''阴黄''一证：

（4）宋?韩祗和《伤寒微旨论?阴黄证》除论述了黄疽的''阳证''外，并详述了阴黄的辨证施治，指出：''伤寒病发黄者，占今皆为阳证治之，……无治阴黄法：''元?罗天益在《卫生宝鉴》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证施冶加以系统化，对临床具有重要指导意义。        （5）程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂：《景岳全书?黄疽》篇提出了''''胆黄''的病名，认为''胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。''初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清?沈金鳌《沈氏尊生书。黄疽》篇有''天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急''的记载，对黄疽可有传染性及严重的预后转归有所认识

范围

本节讨论以身目黄染为主要表现的病证。黄疸常与胁痛，症积、鼓胀等病证并见，应与之互参。本病证与西医所述黄疸意义相同，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病，蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。

病因病机

黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病机关键是湿，由于湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而发生黄疸。

一、病因

1．外感湿热疫毒

①夏秋季节，暑湿当令②因湿热偏盛→内蕴中焦→湿郁热蒸，不得泄越→发病。

若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。

如《诸病源候论?急黄候》指出：  ''脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。''

2．内伤饮食、劳倦

(1)过食酒热甘肥或饮食不洁：①长期嗜酒无度②过食肥甘厚腻③饮食污染不洁→脾胃损伤，运化失职→湿浊内生，郁而化热→湿热熏蒸，胆汁泛溢→黄疸。

如《金匮要略?黄疸病脉证并治》说：''谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰黄疸，''《圣济总录?黄疸门》说：''大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。''

(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：①长期饥饱失常，②恣食生冷，③劳倦太过，④病后脾阳受损→脾虚寒湿→困遏中焦，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤→黄疸。

如《类证治裁?黄疸》篇说：''阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。''

3．病后续发

①胁痛，②症积③其它疾病之后→瘀血阻滞，湿热残留→日久损肝伤脾，湿遏瘀阻→胆汁泛溢肌肤→黄疸。

如《张氏医通?杂门》指出：''有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。''

二、病机

（1）基本病机--肝胆脾胃功能失调，湿浊阻滞，胆液不循

常道外溢而发黄

（2）病理因素--湿邪、热邪，寒邪，疫毒、气滞、瘀血六种

其中以湿邪为主因，黄疽形成的关键是湿邪为患，发黄的关键是湿蒸热郁，内外相因

如《金匮要略?黄疸病脉证并治》篇指出：  ''黄家所得，从湿得之。''后世医家有''无湿不成疸''之说。

湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄，小便黄之病证。黄疸的

（3）病位--为脾胃肝胆，主要脾胃肝胆功能失调所致，往往由脾胃波及肝胆

（4）病理演变--中阳偏盛-湿从热化-湿热熏蒸--阳黄

中阳不足-湿从寒化-寒湿阻遏--阴黄

黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

（5）预后转归

一般说来，①阳黄--病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。②急黄--为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。③阴黄--病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。

总之黄疽以速退为顺，如《金匮要略?黄疸病脉证并治》指出：''黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。''若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成症积、鼓胀之可能。

诊查要点

一、 诊断依据

1．主证：目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2．兼证：常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

3．病史：常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛，症积

等病史

二、相关检查

1．血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素，非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素，结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。

2．肝功能、肝炎病毒指标，B超，CT，M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。

三、病证鉴别

1．黄疸与痿黄

黄疸--发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄，目黄，小便黄。

萎黄--病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

2．阳黄与阴黄

临证应根据黄疸的色泽，并结合症状，病史予以鉴别。

阳黄--黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔

黄腻，脉象弦数。

急黄--阳黄之重症，病情急骤，黄色如金，兼见神昏、发斑、出

血等危象。

阴黄--黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少，乏力、舌淡、脉

沉迟或细缓。

[辨证论治]

一、辨证要点

黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿，湿重于热，胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

二、治疗要点

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：''诸病黄家，但利其小便。至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

三、分证治疗

阳黄

1．热重于湿证

症状：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口子而苦，恶心呕吐便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。

常用药：茵陈蒿-为清热利湿退黄之要药

栀子、大黄、黄柏，连翘、垂盆草、蒲公英-清热泻下

茯苓、滑石，车前草（子）-利湿清热，使邪从小便而去。

赤芍、郁金--清热凉血，利疸退黄

加减：①如胁痛较甚--加柴胡，郁金，川栋子、延胡索等疏肝理气止痛；②如热毒内盛，心烦懊侬--加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；③如恶心呕吐--可加橘皮、竹茹、半夏等和胃④病毒性肝炎--加板蓝根、连翘、田基黄

临证备要：①茵陈蒿是治疗黄疸的主要药物。《本草正义》指出其''专治黄疸，宜佐栀子''。故称此二位为治肝病的主药。用量一般为30-60，后下，以保存药效。②大黄有清热解毒通腑之功，其通腑作用对减轻热毒及退黄不可或缺。便秘宜制用，用量10~20，视病情增减，以腑通热泻为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃。③赤芍活血退黄之功较著，无，无论热重于湿或湿重于热，均宜应用，一般用量15~30，黄疸深重可用至60。④清除湿热宜彻底，但有不可过度而又损伤脾阳。湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，以健脾和胃补肾巩固疗效。⑤本证向愈期常经历脾虚湿滞或肝脾两虚阶段，可用香砂六君子、四物汤化裁，此时忌用苦寒

清热类药物。

⑥关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤，栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓''退黄以大黄为专功''。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉．枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。根据临床体会，大黄除有清热解毒，通下退黄作用外，且有止血、消瘀，化症之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。

2．湿重于热证

症状：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并冶的方剂。

常用药：藿香，白蔻仁、陈皮--芳香化浊，行气悦脾

茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘--利湿清热

退黄。

加减：如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。

临证备要

本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘，赤小豆，生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。

3．胆腑郁热证

症状：身目发黄，黄色鲜明，上腹，右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结

常用药：柴胡、黄芩、半夏--和解少阳，和胃降逆

大黄、枳实--通腑泄热

郁金、佛手、茵陈、山栀--疏肝利胆退黄

白芍，甘草--缓急止痛

加金银花、金钱草、海金砂等

加减：①若砂石阻滞，可加金钱草，海金沙、鸡内金、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。②大便干，腹胀重-加芒硝、焦槟榔；③蛔虫阻塞（钻痛吐蛔，时寒时热）-乌梅丸；④恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹

临证备要：①治疗本证，用清热利湿、活血化瘀、软坚散结之品，剂量宜重。②肝胆湿热郁结消除后，重在调和脾胃，佐疏利肝胆之品，防止湿郁化热，郁热互结而复发。③砂石郁阻，较难排除，宜坚持长期治疗，既使砂石排出，亦须再治一段时间，防止砂石再生。④病情危重时，当中西医治疗无效时，应转外科手术治疗。⑤向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散或丹栀逍遥散。

4．疫毒炽盛证(急黄)

症状：发病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的急黄。

常药：犀角(用水牛角代)、黄连，栀子、大黄、板蓝根、生地、

玄参--清热凉血解毒

茵陈、土茯苓--利湿清热退黄。

生地、丹参、石斛、丹皮--滋阴凉血

加减：①如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；②如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；③如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；④如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。

.临证备要：本证病重多变，宜多法同治：一是清阳明气分及阳明腑热；二是清三焦实火热毒；三是凉血活血养阴，四是视正气受损性质及程度，大胆及时扶正，以期热毒速清，正气恢复，防生他变。清热解毒及活血退黄药物用量宜大：栀子、连翘30，大黄20以上

(二)阴黄

1．寒湿阻遏证

症状：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。

治法：温中化湿，健脾和胃

代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。 常用药：附子、白术、干姜--温中健脾化湿

茵陈、茯苓、泽泻、猪苓--利湿退黄

加减：①若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃；②若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；③若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

2．脾虚湿滞证

症状： 面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短， 大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

治法：健脾养血，利湿退黄。

代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之

常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术--益气温中

当归，白芍、甘草、大枣--补养气血；

茵陈、茯苓--利湿退黄

加减：①如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；②畏寒，肢冷，舌淡者宜加附子温阳祛寒；③心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

(三)黄疽消退后的调治

黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成症积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

1．湿热留恋证

症状：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苫，小便黄赤，苔腻，脉濡数。

证机概要：湿热留恋，余邪未清。

治法：清热利湿。

代表方：茵陈四苓散加减。

常用药：茵陈，黄芩、黄柏--清热化湿

茯苓，泽泻，车前草--淡渗分利

苍术，苏梗，陈皮--化湿行气宽中

2．肝脾不调证

症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦

证机概要：肝脾不调，疏运失职。

治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方--偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方--偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。

常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金--养血疏肝

党参，白术、茯苓、山药--益气健脾

陈皮、山楂、麦芽--理气助运。

3．气滞血瘀证

症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩

证机概要：气滞血瘀，积块留着

治法：疏肝理气，活血化瘀

代表方：逍遥散合鳖甲煎丸

常用药：柴胡、枳壳，香附--疏肝理气

当归、赤芍、丹参、桃仁，莪术--活血化瘀

并服鳖甲煎丸，以软坚消积。

预防调护

预防：黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30-45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30克，生甘草6克，或决明子15克，贯众15克，生甘草10克，或茵陈蒿30克，风尾草15克，水煎，连服3-7日。

调护：在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻，酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疽加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。

[结  语]

黄疽是以目黄，身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征，病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞，瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。

黄疽的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。阳黄当清化，热重于湿证子清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主，阴黄应温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复导致黄疽复发，甚或转成症积、鼓胀。

临证备要

1．黄疽可出现于多种疾病之中，临旺时，除根据黄疸的色泽、病史，症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性．阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎，胆囊炎、胆结石，消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。

2．必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重，阳证与阴证。阳黄有短，明，热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗，寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少，乏力、便溏，心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应的处理。切不可不顾病情变化，墨守成法，贻误病情。

3．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、Υ-转肽酶，胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。

4．治疗方面，在参照黄疽病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁，莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子，胆南星、硝石矾石散、苍术等；利胆通络药物如炮山甲，广郁金，金钱草、路路通，炙鸡金，芒硝、山楂等。此外，黄疽日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜，附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。

第三节  积聚

定义

积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。

积--有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病

聚--无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚系密切．

故两者往往一并论述。

释义

历代医籍中，还有其它称谓：

症瘕--《金匮要略?疟病脉证治》：疟后形成的积块

《诸病源候论?症瘕病诸侯》：''其病不动者，名曰症；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者，假也。''

《杂病广要积聚》：''症即积，瘕即聚。''

痃癖--《外台秘要》

痞块--《丹溪心法》  癖块--诸病源候论

历史沿革

1．《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢?五变》篇说：''人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。''

2．《难经?五十五难》明确了积与聚在病理，及临床表现上的区别，指出：''积者五脏所生，聚者六腑所成。''

3．《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证治''篇进一步说明：''积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。''仲景所制大黄庶虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。

4．《景岳全书?积聚》篇认为积聚治疗''总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而巳''，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

5．《医宗必读?积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视：此外：《千金方》、《外台秘要》、《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证论治内容更加丰富。

病因病机

积聚的发生，多因情志失凋，饮食所伤，寒邪内犯，及它病之后，肝脾受损，脏腑失气机阻滞，瘀血内结而成。

一、病因

1．情志失调

情志抑郁，肝气不舒→脏腑失和，脉络受阻→血行不畅，气滞血瘀，日积月累→积聚。

如《金匮翼?积聚统论》篇说：''''凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾''。

2．饮食所伤

（1）酒食不节，饥饱失宜，或恣食肥厚生冷→脾胃受损，运化失健，水谷精微不布→食滞湿浊凝聚成痰→或食滞、虫积与痰气交阻→气

机壅结→聚证。

（2）痰浊气血搏结→气滞血阻→脉络瘀塞→日久则可形成积证。

《景岳全书?痢疾论》说：''饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。''

3．感受寒邪

（1） 寒邪侵袭，脾阳不运→湿痰内聚→阻滞气机→气血瘀滞

→积聚乃成。

如《灵枢?百病始生》篇说：''积之始生，得寒乃生。''

（2）亦有外感寒邪，复因情志内伤→气因寒遏，脉络不畅→阴血凝

聚而成积。

如《灵枢?百病始生》篇说：  ''卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。''以上说明，内外合邪可形成积聚。

4．病后所致

①黄疸、胁痛病后→湿浊留恋→气血蕴结②或久疟不愈→湿痰凝滞→脉络痹阻③或感染虫毒(血吸虫等)→肝脾不和→气血凝滞④或久泻、久痢之后→脾气虚弱→营血运行涩滞→积聚

二、病机

1．基本病机--气机阻滞，瘀血内结

2．病理因素--寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积→气滞、血瘀

聚证--以气滞为主

积证--以血瘀为主

本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。

3．病位--主要在于肝脾

肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。

4．病理性质

初起--气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚--多属实

日久--病势较深，正气耗伤--虚实夹杂

后期--气血衰少，体质羸弱--以正虚为主。

以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故《素问?经脉别沦》说：''勇者气行则已，怯者著而为病也。''

5．转归预后

聚证--病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积旺。

症积日久--瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则症积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。

① 如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；

② 若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疽；

③若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。

故积聚的病理演变，与血证，黄疸，鼓胀等病证有较密切的联系。

诊查要点

一、诊断依据

1．体征：腹腔内有可扪及的包块。

2．症状：常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

3．病史：常有情志失调、饮食不节，感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒，久疟久泻，久痢等病史。

二、相关检查

瘕聚--多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛，梗阻等病变。依据病史，症状，体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部x片、B超等检查，

症积--多为肝脾肿大，腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超，CT，MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。

三、病证鉴别

1．积聚与痞满

痞满--是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚--则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。

2．症积与瘕聚

症--就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；

瘕--即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。

《难经?五十五难》说：''故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。''

辨证论治

一、辨证要点

积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日瘀结不去，则以正虚为主。

二、治疗原则

积证治疗宜分初、中、末三个阶段：

初期--邪实--消散；

中期--邪实正虚--消补兼施

后期--以正虚为主--养正除积。

《医宗必读?积聚》曾指出：  ''初者，病邪初起正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。''

聚证--多实，治疗以行气散结为主。

注意事项：

1．积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。

2．积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问?六元正纪大论》所说：  ''大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。''聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用，久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血，逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，《医宗必读?积聚》提出的''屡攻屡补，以平为期''的原则深受医家重视。

三、证治分类

(一)聚证

1．肝气郁结证

症状：腹中结块柔软，攻窜胀痛--肝失疏泄，气机壅塞不通

时聚时散--气滞得舒

脘胁胀闷不适--肝气不舒，胃失和降

苔薄，脉弦等--肝气郁滞之象

证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。

治法：疏肝解郁，行气散结。

代表方：逍遥散，木香顺气散加减。

前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。

常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷--疏肝解郁

香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药--行气散结、

加减：①如胀痛甚者，加川栋子，延胡索、木香理气止痛；②如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；③如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。

2．食滞痰阻证

症状：腹胀或痛，腹部有条索状物聚起--食滞痰浊交阻，

气聚不散

按之胀痛更甚--证属实证

便秘，纳呆--气机阻滞，运化不健，传导失司

舌苔腻，脉弦滑等--均为食滞痰浊之象

证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。

治法：理气化痰，导滞散结

代表方：六磨汤为主方：   本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证

常用药：大黄、槟榔、枳实--导滞通便；

沉香、木香、乌药--行气化痰，使痰食滞结下行，

气机畅通，则瘕聚白消

加减：①若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱，雷丸，使君子等驱蛔药物；②若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。③六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。

(二)积证

1．气滞血阻证

症状：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适--气滞血

阻，脉络不和，积而成块；积属初起，积犹未久

苔薄，脉弦--肝气郁滞之象

证机概要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。

治法：理气消积，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气适用于肝郁气滞证；后方偏于活血止痛，适用于症积气滞血瘀，疼痛不适者。

常用药：柴胡、青皮、川楝子--行气止痛--香附

丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂--活血散瘀--郁

金、莪术、延胡索、川芎

备选方--金铃子散合大七气汤

加减：①兼烦热口干，舌红、脉细数-加丹皮、栀子、黄芩、赤芍等凉血散瘀。②腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓-肉桂、吴茱萸、当归

2．瘀血内结症

症状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛--

气血郁滞日久，瘀血内结较甚

面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下

--气血失调，脉络瘀阻

形体消瘦，纳食减少--病久正气渐亏，脾运不健

舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩--病在血分，瘀血内结

证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健

治法：祛瘀软坚，佐扶正健脾

代表方：膈下逐瘀汤配合六君子汤

膈下逐瘀汤-重在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；

六君子汤-旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，运化失健者，可与上方可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。

常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿--活血

化瘀消积

香附、乌药、陈皮--行气止痛

人参、白术、黄精、甘草--健脾扶正。

加减：①如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；②如痰瘀互结、苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。

2． 正虚瘀结证

症状：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛--积块日久，血

络瘀阻

饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力--中虚失运，气血衰少

面肢浮肿--脾虚不能化湿

面色萎黄或黧黑--血瘀日久，新血不生，营气大虚

舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细--气血不足，津液

耗伤，血瘀气滞

证机概要：症积日久，中虚失运，气血衰少。

治法：补益气血，活血化瘀。

代表方：八珍汤合化积丸加减。

八珍汤--补气益血，适用于气血衰少之证；

化积丸--活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草--补气

当归、白芍、地黄、川芎--益血

三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂--活血化瘀消症

香附、槟榔--行气以活血

加减：①若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；

③ 牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；

④ 若畏寒肢肿，淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

临证备要：积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结，正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热，湿热，寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚，血虚，气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差

一、专方辩证论治

（-）疏肝软坚汤

组成与用法 柴胡6 三棱6g 莪术6g 枳实10g 党参10g 鳖甲10g（先煎）当归12g 云苓12g 川楝子L2g 赤芍15g白术15g 山楂3og。水煎服，每日1剂。连服1月为1疗程。

功用与评述 疏肝健脾，活血软坚。适用于脂肪性肝肿大，脂肪肝伴脾增大。方中柴胡、川楝子疏肝理气，调畅气机；三梭、莪术、赤芍、当归活血化瘀；鳖甲软坚散结；党参、白术、云苓、枳实健脾和中；山楂既消导化积又活血化瘀切中本病病机为方中主药，故重用。诸药合用共蓁疏肝健脾！理气活血，软坚散结之功用。

辨证加减

1. 口苦、咽干、心烦、尿黄等肝经有热者加栀子、丹皮以清泻肝火；

2. 胁痛、乳房胀痛，女子月经不调者加郁金、香附以疏肝理气；

3. 纳呆厌食，腹胀闷、暧气者加砂仁、三仙以健脾理气和中化湿；

4. 恶心、呕吐、痰多者加竹茹、陈皮、半夏以祛湿化痰、和中止呕。

（二〉利胆降脂汤

组成与用法 柴胡15g 黄芪30g 白术10g 当归15g 丹参30g鸡血藤15g牛膝10g 泽泻10g 菌陈30g 山楂10g枳壳10g 青皮10g 生大黄9g（后下）。水煎服，每日1剂。

功用与评述 疏肝健脾，理气化瘀。方中柴胡、黄芪、白术疏肝理气健脾；丹参、当归、鸡血藤活血化瘀，配牛膝行药下行；山楂、菌陈有利胆降月旨之功，能促进脂肪代谢；泽泻降浊利水；枳壳、青皮、大黄取其通利气机。全方可使肝气疏泄、脾气健运，瘀血化解、痰湿消散，而恢复其正常代谢功能。

辨证加减

1. 形体肥胖、痰多湿热者加半夏、茯苓、莱菔子以祛湿化痰；

2. 少言懒动，纳差食少、脂 肪 肝

2. 调整饮食 这是脂舫肝治疗重要的腹胀闷者加苍术、川朴、三仙以健脾化湿和中；

3．胁痛、喜叹息、胁下症瘕者加川楝子、郁金、龙牡以疏肝理气、活血散结。

（三）降脂益肝散

组成与用法 葛根30g 何首乌30g 泽泻30g 生山楂3og 草决明30g 生大黄20g 丹参20g 菌陈20g 黄精2og 柴胡10g 白芍10昏 莱菔子10g 香附10g。水煎服，每日1剂。

功用与评述 ：疏肝利胆，清肝泄热，活血化瘀。方中柴胡、香附、白芍、莱菔子等疏肝解郁、行气导滞、柔肝止痛；山楂磨积消食，配丹参行肝经之瘀、消化脂肪；何首乌、黄精滋阴荞血；草决明、葛根清肝经之热，有降血脂作用；泽泻利水化湿；茵陈有利胆降脂之功，能促进脂肪代谢；生大黄通腑润肠、导滞降浊。诸药配伍清灵通透，慎补多疏。祛痰化瘀并重故可促进脂质代谢，促使肝功能复常。

辨证加减

1. 肝功能异常者加龙胆草、金钱草、宕毛藤以保肝利胆；

2．气虚痰浊症见形体肥胖，头困重，少气喜卧，血脂高者，加黄芪、苍术、羌活以补气健脾化湿祛痰；

3. 肝区隐痛，肝脏肿大者加牡蛎、莪术以活血化淤消瘤。

二、专药选用

（一）强肝液

［吉林省梅河口市第一制药厂。 （1992）卫药准字z－2o号］

主要成分 菌陈、板蓝根、当归、白芍、丹参等。

功用与评述 清热利湿，补脾养血，疏肝解郁。方中茵陈性味苦、寒：清热、利湿、利胆；板蓝根性寒，味苦，有清热凉血、解毒利咽等作用；当归、白芍滋阴养肝；丹参括血养血诸药伍用有清热、懈诲、利湿、祛瘀t解郁、补血、养肝等作用。实验研究证实，强肝液对肝病模型动物！具有保护肝细跑，促进肝细胞再生，抑制肝组织纤维化，防止血清谷丙转氨酶升高等作用。

用量与用法 ：每次1支（10ml），每日2次，每服6天停1天，8日为1疗程。可连服2疗程。

（二）山楂精降脂片

［福建省三明制药厂。闽卫药准字（86）20079号。］

主要成分： 山楂。

功用与评述： 化饮食，消内积滞，本品经15家医院185例的临床验证，说明胆固醇降低总有效率84．15％，甘油二酯下降总有效率77．39％，对高血脂症对脂肪肝也有治疗作用。有效率97．20 %。

用量与用法 口服。每次2～4片，每日3次，1个月1疗程。

（三）绫股兰总甙股囊

深市海滨制药有限公司。（1991）卫药准字Z－80号B

主要成分： 葫芦科植物绞股兰的根茎或全草中提取的总甙。

功用与评述： 降血脂，养血健脾，益气和血，除痰化痰。绞股兰分离出近60种皂甙，其中有3种皂甙与人参皂甙具有相同的结构，经药理与临床研究结果证实，本品可降低血清脂质（总胆园醇、甘油三酯和低密度脂蛋白）和升高血清高密度用旨蛋白。

用量用法：每次2～3粒，每日3次，口服，超大剂量服用后如有不适，可暂停用药，待症状消失后继续暇用。异，相应地调整治法方药。

名老中医经验

1． 三消三香定痛汤（刘宗敏）

沉香6g 木香（后下）6g 降香6g  没药6g 桃仁9g 红花6g 莪术9g 三棱9g 山楂9g地鳖虫12g 甘草4.5g

根据形虚病胜先扶正，形证俱实去病急，大积大聚衰其半，养正积自除的原则，立法处方用药。自拟''三消三香定痛汤''，在药物配伍上，用沉香、降香、木香等辛苦性温之品，下气而消气结，温肠胃而治痰壅，以奏止痛消购之功；桃仨、红花破瘀活血，除痰饮、谆积聚而利二便；莪术辛苦气温，破气中之血，行气消积；三棱苦平，破血中之气，散老块坚积；生山楂酸甘微温，健脾行气，散瘀化痰，消食磨积；地鳖虫更善于治虚人之气滞血瘀；乳香、没药活血调气，消肿定痛；甘草养阴血利百脉而止痛。诸药相合，有消气积，消血瘀，消痰饮之功，故名''三消，''三香''即沉香、降香、木香；所谓定痛之品，即乳香、没药、甘草之属。攻邪而不伤正，养正而不助邪，先扶正而后攻邪，则邪正相安，是以奏功。（甘肃省卫生厅编．中医医论医案医方选．第1版．兰州．甘肃人民出版社．1985：209～211）

2．消磨丸治疗症积经骏谈（薄敬华） 余初业医，凡遇症积之病，喜用攻积荡结之峻剂，希其速溃。痰食结于胃肠道，尚可一玫而效。若烟积踞于胃肠之外，用峻剂攻伐往往症积不消而徒伤正气。业医既久，阅历渐多，始有所悟；凡症积不在胃肠帝，只宜消导渐磨，使其默化潜消，方为稳妥。拟''消磨丸''合温、补、攻、消于一炉，以治症积，有症消而正不伤之妙。其方如下：

山楂120g 内金20g 三棱10g 莪术10g 水蛭10g 虻虫10g 干漆10g（炒令烟尽） 半夏10g 枳实10g 陈皮10g厚朴1Og 党参30g 炒白术30g 社苓15g 内桂6g

山楂煮烂去核，余药共为细末，以楂内加适量蜂蜜，和药末为丸，每丸9g重，每服1丸，日3服。

余用此丸治愈瘤积颇多，亦无副作用。尝治同里王氏妇，年40余，患心绞痛（心电图提示ST段压低，T波广泛倒置）合并子宫肌瘤（约4×4×5cm3），已3年余。因月经淋漓不断，渐致面色光白，气短、心悸、不寐。久抬不愈，深为所苦，因有冠心病而不能手术治疗。余嘱服此丸，并用八珍汤送服三七粉3g。连服月余，月经调匀，去三七粉，继服上药年余，子宫肌瘤消失，心绞痛亦愈（心电图恢复正常）。

本方中三棱、莪术、干漆、水蛭、虻虫破血消瘤，善能攻逐留滞之败血；山楂、内金化积消瘀，善能磨化；枳实、厚朴、陈皮、半夏行气化痰，气行则结易散；肉桂大辛大热，可去寒凝，寒去则症易消，党参、茯苓、白术益气扶正，与破瘀、消瘤、行气、化痰之品伍用，使症积去而正不伤。本方寓补于攻，瘤积病而正不虚者，用之最宜。正气虚者，宜用八珍汤送服。服药期间，尚需调情志，节饮食，慎起居以和其中外。如此，气血和调积日消，其病乃愈。（夏洪生主编．北方医话．第1版．北京．北京科学技术出版社．1988：204～205）

3．肝脾肿大（陈继明） 肝脾肿大，隶属于''症积''范畴，是慢性肝炎常见之体征。根据肝脏瘀血的病理表现，活血化瘀为常规之谙法，但每见用化瘀攻坚法而事与愿违者，乃缘囿于对症治疗，而丰见病治源之故。瘤块癖积，虽有形可征，而究其本，则源于正虚。唯虚则水谷运化失常，酿湿生痰，气虚则血运无力，瘀血阻滞，痰瘀吁阻，易成症积。

从临床见证来分析，慢性肝炎之肝脾肿大，多接近早期肝硬化阶段，常伴见倦怠乏力，食少神疲，胁胀且痛，面色晦滞，舌上有紫气或见瘀斑，脉细而涩等一派本虚标实之症。临床多从扶正消瘀着手，

4．青附金丹加味治肝积（胡永盛）

肝积者，乃有形之物积在胁下，痛处不移，概属''症瘕痃癖''之范畴。因其病位在肝，故名''症积''。《难经》称肝之积为''肥气''。此病历来属难治之证。余临证多年，试用青附金丹加味治疗本病，获得满意疗效。

青附金丹，原方出自清?王学权之《重庆堂随笔》，原方主治妇女瘤瘕等证。余在此基础上加味，用于和肝理脾，化积止痛。曾治一男患姜某，以医为业。3年前患右胁部胀痛，经某医院诊断为''慢性肝炎，早期肝硬化''，经多方治疗效果不显。余诊之，见其形体消瘦，面色晦暗少华，腹部膨隆，下肢浮肿，舌质淡，边际有少许瘀点，苔薄白，脉弦细，自诉右胁坠痛，食少腹胀，四肢乏力，不耐操劳，过劳则痛剧。综观脉证，乃正虚邪实，肝郁脾虚，故拟和肝理脾、化积止痛之法。方用青附金丹加味，药物及制法如次：

青皮（切）200g（以硝石25g化水浸之） 香附（捣碎）200g（以童便浸） 郁金（敲碎）100g（用生矾25g化水浸） 丹参（切）200g（姜汁浸）

上4昧共研细末，醋粘丸，麻子大，晒干洒上阿胶水，摇令光泽。再用人参、当归、川芎各50g，白术、茯苓、制半夏备100g，陈皮、炙甘草各25g，上八味共研细末，以米饮泛在光泽小丸上为衣，晒干。用法：每服9g，引用金银花、连翘各9g（1日童）煎汤送下，日服2次，早空腹、晚临睡前服。该患者服药2个月后，诸证大减，体力逐渐恢复，遂告痊愈。追访5年，未再复发。

余以本方调治，旨在肝脾并治，攻补兼施。方中青皮、香附疏肝理气；有阝金、丹参活血化瘀。4药协同，理气活血，行郁散结，以化其积。再以六君子补气健脾，培土益木，意遵仲景''见肝之病，知肝传脾，当先实睥''之旨，又以归芎养血柔肝。八昧药协同，共萘补益气血，和肝理脾、扶正培本之功。以其为衣，俾使药入胃时，不知有攻消之味，而正气留守无伤。待其渐化，则开郁之药已至病所而化坚

5．鳖甲山药内金治肝脏肿大（陈聚林）

肝硬化属祖国医学''瘤瘕''''积聚''范畴。我中学时期的一位老师，因黄疸病失治，加之情怀抑郁，延病成臌，知我为医，约予给其诊治。临床见其面色赭黄，形体消瘦，腹胀胁痛，纳差，便溏，溲少，西医诊断为''肝硬化腹水''。脉证含参，据证拟方：取鸡胫茅根汤（见《医学衷中参西录》）化裁：

生鸡内金10g 生于术10g 茅根30g 山药20g 丹参10g三棱10g 大腹皮10g 马鞭草10g

药后症状稍有缓解，但症情反复。时好时差。后更医治疗，腹水得以消失，而肝大4指。偶阅杂志，见有取单味药鳖甲研末冲服，久服而使肝大回缩的指导。在此启迪下，我取炙鳖甲、怀山药、生鸡内金三昧等置研末，每日3次，每次9g，嘱按法调服。服药1月，饮食增加，胁痛好转。坚持服药半年，经查肝大消失。现时虽因年高退休，但仍能操持家务。后又一患肝炎小儿，肝大2指，嘱如法服药，每日2次，每次9g，2月之后肝大消失。考此三药：鳖甲成寒，归脾，肝二经，能益阴除热，软坚消痞，有破瘀散结之功，能治肝脏肿大。山药甘平，归肝、脾、肾三经，补精益脾，固精止泻，为治虚痨要药，更以健脾见长。生鸡内金甘平，归脾、胃、小肠、膀胱经，补脾消积化瘀，临床用于脾运失司，食水内停，水肿腹胀，食积泄泻，对小儿疳积甚效。以上三药合用具补气健脾，软坚消痞之功，且觅之可得，服之方便，无论成人、小儿均乐于接受。（夏洪生主编．北方医话．第1版。北京．北京科学技术出版社．1988：180～181）

预防调护

张景岳说：''壮人无积，虚人则有之。''

预防

（1）饮食调摄--饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。

（2）避免感受虫毒--在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作。

（3）清理湿热余邪--黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，凋肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。

调摄

（1）积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出

血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。

（2）保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。

（3）积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补养气血，促进康复。

结  语

积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。

积聚的病因多与情志，饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。

辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。

聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤，鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。

第四节  鼓    胀

定义

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

释义

《内经》首先命名''鼓胀''

《诸病源候论》：''水蛊''

明?戴思恭称本病为''蛊胀''、''膨脝''、''蜘蛛蛊''

《景岳全书》：''单腹胀''、''水鼓''

唐容川《血证论》：''血鼓''

历代中医古籍中又称''臌''、''气臌''、''虫鼓''等

发病与流行

鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为''风、痨、鼓、膈''四大顽症之一，说明本病为临床重症，治疗上较为困难。

历史沿革

1．鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢?水胀》篇载：  ''鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。''较详细地描述了鼓胀的临床特征。

《灵枢?胀论》所列''五脏六腑胀''，即寓有本病最早的分类意义。有关本病的病因病机，《素问?阴阳应象大论》认为是''浊气在上''。《素问?腹中论》记载：''有病心腹满，旦食则不能暮食，……名曰鼓胀，……治之以鸡矢醴。……其时有复发者何也?此饮食不节，故时有病也''。

2．《金匮要略?水气病脉证并治》篇之肝水、脾水，肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。

3．《诸病源候论?水蛊候》认为本病发病与感受''水毒''有关，将''水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声''者，称为''水蛊''。《诸病源候论?水症候》提出鼓胀的病机是''经络痞涩，水气停聚，在于腹内''。《丹溪心法?鼓胀》指出：''七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满''。后世医家续有阐发，其名称亦多不同。

4．明?李中梓《医宗必读?水肿胀满》说：''在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。''

5．明?戴思恭称本病为''蛊胀''、''膨''、''蜘蛛蛊''。如《证治要诀?蛊胀》篇说：''盖蛊与臌同，以言其急实如鼓，……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病''。

6．明?张景岳将鼓胀又称为''单腹胀''，《景岳全书?气分诸胀论治》篇说：''单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀''。他认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出''少年纵酒无节，多成水鼓''，并提出''治胀当辨虚实''。

7．明?李梃提出本病的治疗法则，《医学入门?鼓胀》说：''凡胀初起是气，久则成水，……冶胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱''。

8．喻嘉言《医门法律?胀病论》认识到症积日久可致鼓胀，''凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根''。

唐容川《血证论》认为''血臌''的发病与接触河中疫水，感染''水毒''有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。

范围

根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其它疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、系统性红斑狼疮、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。

病因病机

鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染病后续发四个方面。形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。

一、病因

1．酒食不节

①嗜酒过度②恣食甘肥厚味→脾胃损伤，运化失职→酿湿生热→清浊相混，壅阻气机→气机升降失常，湿浊内聚→遂成鼓胀

在病毒性肝炎中，丁肝占15.9%,乙肝占5.3%。酒精中毒为欧美肝硬化的主因，并发乙肝感染会加重酒精性肝病，更易导致肝硬化。

2．情志刺激

忧思郁怒，伤及肝脾。

（1）情志抑郁→肝失疏泄，气机郁滞→日久由气及血→肝之络脉瘀阻。

（2）肝气横逆伐脾胃→脾运失健→水湿内停→气、血、水壅结→鼓胀

3．虫毒感染

（1）接触血吸虫疫水，感染水毒→虫毒阻塞经隧，脉道不通→久延失治→肝脾两伤→症积；

（2）内伤肝脾，脉络瘀阻→升降失常，气滞络瘀，清浊相混→水液停聚→鼓胀。

此即《渚病源候论》所称的''水毒''、''水蛊''之类。血吸虫病演变为肝硬化者占１４～３６.３％

4．病后续发

凡因它病损伤肝脾→肝失疏泄，脾失健运者→均有续发鼓胀的可能。

（1）黄疸日久→湿邪(湿热或寒湿)蕴阻→肝脾受损，气血运行不畅→气滞血瘀→鼓胀

（2）或症积不愈→气滞血结，脉络壅塞→正气耗伤→痰瘀留着→水湿不化→鼓胀

（3）或久泻久痢→气阴耗伤，肝脾受损→生化乏源→气血滞涩→水湿停留等→鼓胀。

二、病机

1．基本病机--总属肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中

2．病位--主要在于肝脾，久则及肾

（1）肝--主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾

（2）脾--主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病

（3）病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚

3．病理因素--气滞、血瘀、水湿，三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病

故喻嘉言曾概括为''胀病亦不外水裹、气结、血瘀。''

4．病理性质--总属本虚标实

5．病理转归与预后

转归

初起--肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因→气滞湿阻，清浊相混--→以实为主；

进而--湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化--→水湿困脾

久则--气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利--→阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。

至此因肝、脾、肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停、血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。

预后

由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。

病在早期--正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。

延至晚期--邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。

若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化：

（1）阴虚血热，络脉瘀损，可致出血：鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；

（2）或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；

（3）如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

诊查要点

一、诊断依据

1．主症：初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2．兼症：常伴乏力、纳差，尿少及齿衄，鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄，黄疸，手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3．病史：本病常有酒食不节、情志内伤，虫毒感染或黄疸，胁痛、症积等病史。

二、相关检查

1．超声波：鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水--了解腹水量。

2．腹腔穿刺液检查：有助于区分漏出液和渗出液。

3，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定--均为辅助诊断手段。

4．鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标--可显示感染依据。

5．血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等--可作为血吸虫感染依据。

6．肝功能、B超，ＣT、MＲＩ、腹腔镜、肝脏穿刺等检查--有助于腹水原因的鉴别。

7．消化道钡餐造影--可显示门静脉高压所致食道，胃底静脉曲张的情况。

三、病证鉴别

1．鼓胀与水肿

鼓胀--主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿--主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水

2．气臌、水臌与血臌

气臌-- 腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为''气臌''，多属肝郁气滞；

水臌--腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为''水臌''，多属阳气不振，水湿内停；

血臌--脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为''血臌''，多属肝脾血瘀水停。

临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。

辨证论治

一、辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者--当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛；本虚者--当辨阴虚与阳虚的不同。

二、治疗原则

标实为主者--当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；

本虚为主者--当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾

法，同时配合行气活血利水。

由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实

泻实不忘虚。

注意事项

１．注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。

２．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不进行善后调畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。

３．鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。

三、证治分类

1．气滞湿阻证

症状：腹部胀大，按之不坚--肝郁脾虚，湿浊中阻

胁下胀满或疼痛--肝失条达，络气痹阻

饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减--气滞中满，脾失健运

下肢浮肿，小便短少--气滞湿阻，水道不利

舌苔薄白腻，脉弦--肝郁湿阻

证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻

治法：疏肝理气，运脾利湿。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤。

前方-以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者

后方-以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀、尿少、苔腻者。

常用药：柴胡、香附、郁金、青皮--疏肝理气；

川芎、白芍--养血和血；

苍术、厚朴、陈皮--运脾化湿消胀；

茯苓、猪苓--利水渗湿。

加减：①胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；

②如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用

③若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿

⑤ 如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物

临证备要：

圣吴农：治疗肝硬化腹水化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键。但行气必须上、中、下三焦同时着手，因为病理的影响已不局限于肝脾了。补气也是重要的环节，因为鼓动无力则行气不能而化瘀无功，何况正气不支，纵然水去，必有隐患。

我的基本方药是重用黄芪以补中气，重用葶苈子以泻肺气、用三棱、莪术、香附等行气破血，用地鳖虫、蝼蛄、蟋蟀干等活血利水，以人参鳖甲煎丸（或大黄廑虫丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清热解毒、消肿散结的功效。膀胱无尿，自非淡渗分利之品所能奏效，故用蝼蛄、蟋蟀等，用量蝼蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服无效。刘寄奴有行气活血功效而起消胀除满作用，通天草利水有较好的作用。这些药均可选用。在腹围缩小到一定程度时，治疗重点当转向养阴与健脾，具体方药随症而施。牙血、鼻血也很常见，盐水炒怀牛膝、青黛拌黑山栀、生蒲黄、粉丹皮、鲜茅根等同用，都有一定效果。

2．水湿困脾证

症状：腹大胀满，按之如囊裹水--脾阳不振，水饮内停

甚则颜面微浮，下肢浮肿--脾虚水蓄，泛溢于肌肤

脘腹痞胀，得热则舒--寒水相搏，中阳不运

周身困重，精神困倦，怯寒肢冷--湿邪困脾，阳气不展

小便少，大便溏--水邪困脾，兼伤肾阳

舌苔白腻，脉缓--湿盛阳微之象

证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。适用于脾阳

不振，寒湿内盛之肿胀

常用药：

附子、干姜、桂枝--振奋脾阳，温化水湿；

苍、白术、厚朴、草果、陈皮--行气健脾除湿；

木香、木瓜--理气通络

连皮茯苓、泽泻--利水渗湿。

加减：①浮肿较甚，小便短少--加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿②如兼胸闷咳喘--加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘

③如胁腹痛胀--加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络

④如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿--加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。

临证备要：

①臌胀消水方（王文彦）

蓼实30g 苍术15g 当归20g 茅根30g 大腹皮20g 防己15g 槟榔15g 黄芪50g 茯苓30g 荔枝核30g 陈皮15g　泽兰叶２０g 桑皮20g 砂仁15g 蒲黄炭20g

3．水热蕴结证（湿热壅盛）

症状：腹大坚满，脘腹胀急--湿热互结，浊水停聚

烦热口苦，渴不欲饮--湿热上蒸

大便秘结或溏垢--湿热阻隔，邪热内盛

小便赤涩--湿热下注，气化不利

或有面目，皮肤发黄--湿热熏蒸，胆汁外溢

舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数--湿热壅盛

证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法：清热利湿，攻下逐水。

代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

中满分消丸-清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满茵陈蒿汤-清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸

常用药：

黄芩、黄连--苦寒清热燥湿--茵陈、金钱草、山栀、黄柏

厚朴、枳实、砂仁、陈皮、干姜--理气消胀，健脾除湿-苍术、半夏

茯苓、猪苓、泽泻--淡渗利水--车前子、滑石

人参、白术--健脾益气         大黄--分利二便

姜黄--活血化瘀

知母--清热养阴

甘草--调和药物

加减：①热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒

②小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍

④ 如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。

临证备要：

（1）《傅青主男科》''决流汤''方，先其制方简捷可取。方用黑牵牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包冲）、川桂枝9g，车前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg车前同。原方无桂枝，因患者病重，故改其制）。后处以香砂六君子汤（广木香9g，缩砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白术9g，潞党参9g，广陈皮7．5g，炙甘革6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃气。细绎此汤，大有经方遗意，立方标本兼顾。黑丑、甘遂、车前子，行水以治其标；肉桂有引水入膀胱之功，重在湿阳以培其本。以后我又以此法治慢性水臌证，同样获得良效。

（2）消水丹方（李昌源）

消水丹方：甘遂10g，枳壳15g，沉香10g，琥珀10g，麝香0．5g，共研细末装入胶缦，每次服4粒，平旦用大枣煎汤送服，间日1次。

本方以甘遂攻水破血为君，枳实、沉香行气导滞为臣，佐琥珀干水活血以破痫积，麝香走窜利窍而通经络。以大枣汤平且送服，乃仿仲景十枣汤方义，旨在缓和药性，顾护脾胃，全方有逐水、行气、活血之功，收祛邪以安正之效。使用时要遵循''中病即止''的原刑，不可过服、久服，免伤正气。

临证之时，无论寒热虚实，只要出现腹水，即可''急则治其标''而酌用本方攻逐，并根据病机所在酌用健脾疏肝、补益肝肾、益气养血等法以治其本，巩固疗效。

（3）鼓胀患者，病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可遵照《素问阴阳应象大论》：''中满者，泻之于内''的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方如牵牛子粉，每次吞服1．5-3克，每天1-2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3-6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3-5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1．5-3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2-3天为一疗程，必要时停3-5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循''衰其大半而止''的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

4．瘀结水留证（肝脾血瘀）

症状：脘腹坚满，青筋显露或怒张，胁下症结痛如针刺-瘀阻肝脾，隧道不通

或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹--瘀阻之象

口干不欲饮水--水湿内聚，水不上承

面色晦暗黧黑--邪阻下焦，瘀热入肾

或见大便色黑--瘀伤阴络，血随便溢

舌质紫黯或有紫斑，脉细涩--气血郁滞之象

证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法：活血化瘀，行气利水。

代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。

常用药：

当归、王不留、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲--化瘀散结；

槟榔、大腹皮--行气消胀；

马鞭草、益母草、葶苈子、泽兰、泽泻、赤茯苓--化瘀利水。

加减： ①胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症

②如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血

③如病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。

临证备要：

软肝缩脾方（赵绍琴）

组成与用法 ：柴胡6g 黄芩10g 蝉衣6g 白僵蚕1０g 片姜黄6g 水红花子10g炙鳖甲20g 生牡蛎20g 生大黄1g 焦三仙各10g。上方每周5剂，每剂煎取500ml左右，分2～4次温服，服3个月后改为每周3剂分服维持。

功用与评述 ：行气开郁，活血化瘀，软肝缩脾。方中用升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）开通内外，平调升降，燮理气血；柴胡疏达肝胆之经气，解除肝气之郁结；黄芩苦寒，善清少阳郁热，并清因诸郁而蕴生之内热；水红花子活血且能利水，除血滞，化水湿；焦三仙化积滞以疏导肠胃；鳖甲、牡蛎咸寒软坚，以散瘀结。诸药合用，针对肝硬化早期以肝硬、脾大为主要表现的病症，可收到调气开郁、活血化瘀、软肝缩脾之功效。

5．阳虚水盛证（脾肾阳虚）

症状：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急--脾肾阳虚，水饮内停

脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿--脾阳不振，阳气不布

下肢浮肿，小便短少不利--肾阳衰惫，不能蒸化水液

面色苍黄，或呈咣白--肝脾失调，肾阳不足

舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力--阳虚瘀阻之象

证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

前方--由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者

济生肾气丸--即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者

常用药：

附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴--温补脾肾

茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子--利水消胀

加减：①偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者--加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾

②偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者--加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳

临证备要

黄芪漫谈录（申志强）

学生问：吕老（吕承全主任医师），上午在门诊复诊的肝硬化病人，原来一直服用健脾利水之剂，水肿迟迟不消，然而您在原方基础上将15g黄芪改为50g，又去掉利水之猪苓、泽泻，服药一周水肿基本消失，这是什么道理？

吕老答：这有黄芪的很大功劳。黄芪的主要功能是补中气，益肺卫，常用于治疗脾胃虚弱、肺气不足之证。此患者本是脾虚水湿不得运化而潴留，溢于肌肤而水肿。原来的治疗原则是正确的。黄芪能益气健脾，运气行水，有推陈出新的作用，所以成倍增加黄芪的用量。至于猪苓、泽泻之属，虽较黄芪利尿为快，但易伤津耗气，于此脾虚水湿者，有所不宜，故去之。此一增一减，正治病求本之意也。

学生问：有人认为黄芪能升高血压，然肝硬化腹水的病人大都有门静脉高压症状，知果用黄芪补提中气，是否会使门静脉压进一步增高？

吕老答：不会。黄芪益气能改善机体的循环功能，具有维持血压相对平衡的双重作用，因此不会增加门静脉压，反而能改善其症状。记得1961年曾治贾某，原患肝硬化腹水，夜间突然出现吐血不止，某医院诊为肝硬化食道静脉曲张破裂，经抢救治疗，出血已止，但腹水渐重，几经放腹水和用甘遂、芜花之类攻水剂治疗近2月，腹水仍未消失。当时病人面色萎黄，肢体消瘦，腹大如瓮，立则欲倒。我用桂附理中汤加黄芪调治，每次黄芪均在100g，服药半月后，腹水已消大半，又调治半月腹水基本消失，此后改单味黄芪每次100g水煎服，先后共用黄芪1500g，水肿未再复发。1年后复查，食道静脉曲张消失，别无不适症状。

王清任补阳还五汤治疗中风以''四两黄芪为主药''，说明黄芪能改善机体的血液循环功能，使气血平衡。（孙继芬主编．黄河医话．第1版．北京．北京科学技术出版社．1996：88～89）

6．阴虚水停证（肝肾阴虚）

症状：腹大胀满，或见青筋暴露，小便短少--水气停聚，血行不畅

心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血--阴虚内热，热伤阳络

口干而燥--阴虚于内，津不上承

面色晦滞，唇紫--瘀血内阻

舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数--肝肾阴亏血虚之象

证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：六味地黄丸合一贯煎加减

前方--重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症

后方--养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症

常用药：

沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子--滋养肾阴；

猪苓、茯苓、泽泻、玉米须--淡渗利湿。

加减：①津伤口干明显--加石斛、玄参、芦根等养阴生津

②如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少--加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水

③如腹胀甚--枳壳、大腹皮以行气消胀

④兼有潮热，烦躁--加地骨皮、白薇、栀子以清虚热

⑤齿鼻衄血--加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血

⑥如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红--加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳

⑦湿热留恋不清，溲赤涩少--加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿

临证备要：

鼓胀''阳虚易治，阴虚难调''：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。

附：变证

鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。

1．大出血

症状：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢

治法：清热凉血，活血止血

代表方：犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。

若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与''血证''节互参。

2． 昏迷

症状：神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。

证机概要：痰热内扰，蒙蔽心窍

治法：清热豁痰，开窍熄风

代表方：安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减。亦可醒脑静注射液静脉滴注。

备选方：若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、胆南星、竹沥、半夏等豁痰开闭。

加减：①热甚-加黄芩、黄连、栀子、龙胆草；②动风抽搐加石决明、钩藤；③腑实便秘加大黄、芒硝；④津伤，舌质干红-加生地、麦冬、石斛。⑤病情继续恶化，昏迷-加深，汗出肢冷，气粗，撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。

一、专方辨证论治

（一）软肝煎

组成与用法： 太子参30g 白术15g　楮实子12g 川萆薢１０g 云苓15g 菟丝子１２　土鳖虫３　　甘草６　　丹参１８鳖甲（醋炙）３０。

用法：土鳖虫烘干研成细末。水３碗，入鳖甲先煎半小时，纳诸药煎至1碗，冲服土鳖虫末渣再煎服。

功用与评述：健脾护肝，化症软坚。本方为广州中医药大学邓铁涛教授的专病专方。

辨证加减

1．酒精中毒性肝硬化加葛花以清热化湿；

2．门脉性肝硬化，若硬化较甚加炒山甲以化瘀软坚；

3.牙龈出血者，加紫珠草或仙鹤草以凉血止血

4.阴虚者去川萆薢，加淮山药、石斛以养阴生津。

（二）软肝缩脾方

组成与用法 ：柴胡6g 黄芩10g 蝉衣6g 白僵蚕1０g 片姜黄6g 水红花子10g炙鳖甲20g 生牡蛎20g 生大黄1g 焦三仙各10g。上方每周5剂，每剂煎取500ml左右，分2～4次温服，服3个月后改为每周3剂分服维持。

功用与评述 ：行气开郁，活血化瘀，软肝缩脾。本方为北京中医学院赵绍琴教授的专病专方。方中用升降散（蝉衣、僵蚕、片姜黄、大黄）开通内外，平调升降，燮理气血；柴胡疏达肝胆之经气，解除肝气之郁结；黄芩苦寒，善清少阳郁热，并清因诸郁而蕴生之内热；水红花子活血且能利水，除血滞，化水湿；焦三仙化积滞以疏导肠胃；鳖甲、牡蛎咸寒软坚，以散瘀结。诸药合用，针对肝硬化早期以肝硬、脾大为主要表现的病症，可收到调气开郁、活血化瘀、软肝缩脾之功效。

辨证加减

1.胸胁满闷，喜叹息，脉沉而滞，气郁显著，加佛手片、香附疏肝解郁；

2．厌食呕恶，胁肋不舒，舌苔白腻，湿郁为甚，加藿香、佩兰、姜半夏以化湿和中；

3.心烦失眠，急躁易怒，舌红起刺，此郁之象，加川连、丹皮、龙胆草以清肝泻热；

4.暧气频作，食后脘堵，积滞明显，加保和丸以导滞和中；

5.腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明显，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鳖甲、牡蛎，加莪术、三棱，或配服鳖甲煎丸每日1丸，以加强活血化瘀之效；

6.形体消瘦、神疲之力，脉象沉细软弱，虚象为主，当区别气血阴阳之偏重，酌加补益之品，气虚者，舌淡脉虚，加白术、太子参以益气补中；血虚者，唇淡面黄，脉细，加阿胶以补血；

7.舌淡苔滑、脉象濡缓，中阳不足，加干姜、吴茱萸温补中阳；

8.舌红尖绛，少苔且干，下焦阴亏，加生地黄、枸杞子、女贞子以养阴生津。

（三）益气化积解毒汤

组成与用法： 黄芪 丹参各20～30g白术 茯苓 郁金 当归 生地各12～15g泽兰叶 鸡内金（研末冲服） 板蓝根 败酱草 黄精各15～20g 紫河车10g　水煎服，每日1剂，分两次服。紫河车（为末装入空心胶囊中，每次服5g， 日服2次）。

功用与评述 健脾益气，补肾养皿，益气化积，解毒利湿。方中首选黄芪益气健脾，培补后天；白术补脾益胃，燥湿和中；茯苓渗湿健脾；生地、黄精补益肾阴；紫河车益气养血，填补精血以滋养先天；上药共同滋养后天，扶正固本；又以丹参活血养血祛瘀；当归补血活血止痛；郁金、泽兰叶活血祛瘀，利胆退黄，治瘤瘕痞块等证；败酱草、板蓝根清热解毒，祛瘀止痛；鸡内金消食积作用较强，而又具有健脾之功。诸药合用有益气化积，解毒利湿之效，以治诸症。

药理研究黄芪含糖类，有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，能促进细胞组织对病毒诱生干扰素，抑制病毒生长。白术含挥发油，油中主要成分为苍术醇和白术酮，并含维生素A类物质，有降低血糖、促进肠胃分泌的作用；有明显而持久的利尿作用，且能促进电解质特别是钠的爿产出，其利尿作用可能是由于抑制肾小管重吸收机能；有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用。黄精可防止肝脂肪浸润并能抗肝损伤。败酱草有促进肝细胞再生，改善肝功能，流通门静脉循环的作用。尤其是丹参、郁金等活血化瘀药物不仅能扩张肝内血管，改善肝细胞供血，提高耐缺氧能力，对损伤之肝细胞有修复的作用，还具有抑制纤维母细胞的形成，减少胶原物质的分泌，抑制纤维组织增生促进正常免疫功能和抑制异常免疫反应的作用。茯苓有缓慢而持久的利尿作用，能促进钠、氯、钾等电解质的排出。当归能保护肝脏、防止肝糖原减少。板蓝根有抗病毒作用。口服鸡内金粉，能使胃液分泌量及酸度增加，排空加速。紫河车对肝硬化腹水有一定疗效。

辨证加减

1.肝经湿热为主者，皮肤发黄色泽鲜于明，谷－丙转氨酶显著升高，臧黄芪、紫菏酊车，加茵陈、金钱草、蒲公英、连翘以增清：热利湿之效；

2.脾虚湿盛为主者，有轻度腹水，舌淡胖大边有齿痕，苔白腻，脉沉无力，加苍白术、薏仁以健脾利湿；

3.气血两虚为主者，加人参、阿胶以大补气血；

4.肝血瘀积为主者，面色黧黑，胁下症积质地坚硬，刺痛不移，鼻衄、齿衄或呕血，有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张，有时大便色黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。加鳖甲、参三七、土鳖虫以增活血化瘀，软坚散结之效；

5.肝肾阴虚为主者，减黄芪、紫河车，加生地、沙参、鳖甲、丹皮以滋补肝肾；

6．脾肾阳虚为主者，加制附子、鹿角胶、淫羊藿以温补脾肾。

名老中医经验

１．肝硬化腹水证治（陈泽霖） 先父陈耀堂老中医认为臌胀之成因不外肝郁失疏，脾胃受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能转输，浊气在下，营卫凝滞，化为血瘀，清浊相混，隧道壅塞，形成臌胀。因此他认为肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水湿逗留为肝硬化腹水的共性，故治疗时宜用疏肝理气，健脾化痰，活血行瘀，渗利水湿以消退腹水，改善肝功能。他认为辨证关键在于分虚实，但临床上实证甚少，大多为虚中夹实，故须''补中去实''。他早年喜用下瘀血汤合四君子汤加利水剂以治臌胀，晚年则常分期论治，在腹水多时，以软坚化瘀，利水消胀为主。常用方为党参12g，白术12g，鳖甲15g，丹参15g，猪茯苓各15g，泽泻15g，炮山甲9g，地鳖虫，桃仁９g，陈葫芦３０g，虫笋３０g，车前子１５g等。腹水退后，腹胀减轻则以补为主，酌加理气活血之品，常以下方巩固疗效：黄芪１５g　　当归１２g　　鳖甲１２g　　苍白术各９g　　莪术９g　　猪茯苓各１５g　　泽泻３０g　　炮山甲９g　　他认为肝硬化之腹水，与肾炎引起之腹水多属阳虚之不同，肝硬化易于伤阴，故宜在方中酌加生地、麦冬之类，利水而不伤阴。

我在临床治疗肝硬化腹水，早年常用十枣汤泻水，确有不少副作用，但在当时对顽固腹水用备种利尿剂无效时，不失为急救之一。我曾观察过一部分病人，在腹水抽空后用中药与不用中药，其复发率大不一样。因此，我曾拟一处方，用黄芪15g，当归１２g，白术９．郁金9g，鳖甲9g，木香9g，桃仁9g。制成浓缩浸骨片，每天3次，每次5片，作为腹水消退后的巩固方，有一定疗效。

在临床上体会肝硬化腹水病人确易伤阴，用双氢克尿塞、速尿等利尿剂，只要一周后即可见舌质转红，舌苔剥脱，停药早可恢复，如继续应用，则易诱发肝昏迷，这一点十分重要，宜速用速用养阴生津、益气活血之生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、杞子之类，以助恢复。（陈泽霖等主编．名医特色经验精华．第1版．上海．上海中医学院出版社：1987：78～79）

２．肝硬化腹水证治（吴圣农） 肝硬化腹水主要病机在于肝脾症积内结，血瘀络痹，水液不能下注膀胱，而致腹大脐凸，属''血不利则为水''。 治疗肝腹水化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键。但行气必须上、中、下三焦同时着手，因为病理的影响已不局限于肝脾了。补气也是重要的环节，因为鼓动无力则行气不能而化瘀无功，何况正气不支，纵然水去，必有隐患。

我的基本方药是重用黄芪以补中气，重用葶苈子以泻肺气、用三棱、莪术、香附等行气破血，用地鳖虫、蝼蛄、蟋蟀千等活血利水，以人参鳖甲煎丸（或大黄廑虫丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清热解毒、消肿散结的功效。膀胱无尿，自非淡渗分利之品所能奏效，故用蝼蛄、蟋蟀等，用量蝼蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服无效。刘寄奴有行气活血功效而起消胀除满作用，通天草利水有较好的作用。这些药均可选用。在腹围缩小到一定程度时，治疗重点当转向养阴与健脾，具体方药随症而施。牙血、鼻血也很常见，盐水炒怀牛膝、青黛拌黑山栀、生蒲黄、粉丹皮、鲜茅根等同用，都有一定效果。

肝脾症结，由于肝失疏泄条达而脏腑气机不利，气不仅为血之帅，凡饮食之精微、转化之糟粕均非气不能输布，非气不能排泄。因此，（陈泽霖主编．名医特色经验精华．第1版．上海，上海中医学院出版社．19８７年　　７６～77）

３．水臌治法探索（余无言）

对于臌证的治法，是以攻为主，还是以补为主，或是攻补兼施，历来是有争议的。……我个人的看法，只要是证实而体未大虚帝，仍当以攻逐水邪为主，但必须学握''审证的确''，掌握好用药分寸，布置好攻下后的调理。

在诊余习读中，我从《傅青主男科》中看到一首''决流汤''方，先其制方简捷可取。1935年，上海仨济医院徐医生介绍该院一位姓张的工友请我诊治。患者40余岁，患水臌重症，腹部臌满甚，腹水上至两胁，气急而喘，小便不利，口干而燥。经医院放水3次，每次腹水穿刺后，旬日即又复胀。外观脐部突起。治当逐水利湿，温攵肾阳。处以傅氏''决流汤''，方用黑牵牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包冲）、川桂枝9g，车前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg车前同。原方无桂枝，因患者病重，故改其制）。服药1剂，即见显著利尿之效，腹壁稍软，喘急渐除；3剂后，利尿达斗余之多，腹平而行步捷如常人。后处以香砂六君子汤（广木香9g，缩砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白术9g，潞党参9g，广陈皮7．5g，炙甘草6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃气而告愈。

从上述案例，使我对傅氏''决流汤''深感兴趣。细绎此汤，大有经方遗意，立方标本兼顾。黑丑、甘遂、车前子，行水以治其标；肉桂有引水入膀胱之功，重在湿阳以培其本。以后我又以此法治慢性水臌证，同样获得良效。，（陈彤云主编．燕山医话．第1版．北京．北京．科学技术出版社．1996：202～204）

４．鼓胀异治（颜亦得）

（1）禹余粮丸出《三因方》。对脾虚肝旺，土不胜水之水气鼓胀，脚膝浮肿，上气喘满，小便不利等症，颇有奇效，能暖寒脏，逐水气，刊五鼓十胀，用之对症，效如桴鼓。在沪曾治黄某肝硬化腹水合并搪尿病，病延日久，气阴两伤，重度腹水，大如抱瓮，水气上凌心肺，喘促不能平卧，舌质红绛，病极危殆。余以参、芪、术、草扶其宗气，螫甲润阴软坚，以禹余粮丸配合甘遂、葶苈子等逐水，药后小便畅利，舌现薄苔，此正气渐振，鼓动浊气外出之征兆，此后腹水渐消，逐步见痊。临床上以该丸治疗青筋未露之单腹胀孝，投之无不如响斯应。                ∫

（2）《经》谓''大小不利治其标，大小利治其本''。确有至理存焉。河北人王某，男，54岁，宿患肾水肿，时愈时发，腹水如鼓，面浮肢肿，气急似喘，泛泛欲吐，腹围达100cm，脉数而促，舌苔腻，用多种利尿剂及腹腔放水，病势不减而邀诊。据证论治，乃肺脾肾三经合病。肾主水，肾气不固，气化不及州都，脾失肾阳温煦，下元制水乏权，上不能散精于肺；用市失开合，水道闭塞，二便不通，水气泛滥为胀为满。急则治其标，先用去菀陈莝、洁净府之法，以甘遂、枳壳、芜花各6g，小茴香15g，白术9g，麝香0．9g，蝼蛄、蟋蟀各7g，共研末，每服0.9g，日服3次，2日后小便畅通，继服4次，腹水渐消，食欲亦开，精神渐振，后用桂附八味丸加减治本，服5月而愈。

单方验方

1．颜亦得治验

（1）民间单方荞麦面粉加白砂糖做团子，每日随意食之，治鼓胀有效。昔年在丹阳时，曾治蔡某，45岁，腹胀已成血鼓，广用诸法，皆乏效果，后用此方1月，肿胀之势逐步消除。荞菱当选用二枝名枯荞的为宜。《圣惠方》治十水肿喘，用此与生大戟同服，李时珍谓荞麦能降气宽畅，祛肠胃滓滞，唯气盛有湿邪者宜之。

（2）又治张童，6岁，腹胀如鼓，用煨黑丑12g研为细末，分成10包，每晨用鸡蛋黄一只拌和，炮熟食之，lO日服完，肿势即平。黑丑为剧烈泻下药，且有杀虫作用，张童之所以能痊愈者，不仅取其利水之效，亦取其杀虫之功。（江苏省中医管理局编：医海拾贝。第1版．南京：江苏科学披术出版社．1992：216～217）

2．臌胀治疗偶得（帅焘）

1969年，余向民间学得治臌胀单方一个。正巧门诊有一病人，书之以供一试。病家得方后便未见继续来院门诊，当时实行自带病历本，不知地址无法追访。两年后于公共车上遇一陌生人，感谢我治好了他的肝病，并说此方很好，其他病友服后也收到了一定的疗效……。再三邀请我到家坐坐。为了弄清情况，我查阅了他治疗前后的化验资料，不仅腹水消失，肝功能也基本恢复正常。平淡的几味药竟有如此疗效？是否属于巧合？继之余又在病房选了几例较重的患者再作试验，结果证明此方对消除腹水有一定疗效。其组方为：

当归15g 白芍10g 大戟15g 车前子15g

取猪脬1个，剪破，纳人鸡蛋适置，缝好，用上药煎汤代水煮脬，30分钟后弃药服鸡蛋，每日2次，每次蛋2个。（视患者饭量增减，亦可连脬服。）                ｜

门脉性肝硬化腹水属臌胀范畴，其病机较为复杂，初时肝郁气滞，渐至气滞血瘀，久郁化火窃耗肝阴肝血；肝病克伐脾土，脾之运化失司，水湿泛滥，三焦气化壅滥，腹大如臌；脾病生化失宜，水谷精微不能化为气血，反变为痰饮产生积滞，使得虚实夹杂攻补难施。本方当归、白芍养血活血柔肝；鸡子黄滋养肝肾之阴，肝体阴而用阳，肝阴肝血不足，则疏泄必然失调，现肝之阴血得以补充、肝气逐渐条达，脾土不再受弛、运化渐复。大戟、车前子逐水疏通三焦水湿之壅塞；猪脬调整膀胱气化、导水下行；鸡子清清热解毒，消除气、血分之余热，且含有较高之蛋白质和氨基酸，能补充肝病的蛋白消耗。故全方有利尿消忡、滋阴养肝之效，不失为臌胀的一种辅助治疗法。（詹文涛主编．长江医话．第1版．北京．北京科学技术出版社?1989：258）

3．鸡矢醴散（邵汉龄） 鸡矢醴散系我父亲收集有效单方之一，是以歌诀的形式记载下来的。歌曰鸡矢醴散治臌胀，泽泻赤芍广木香，青皮枳壳葶苈子，公鸡屎要炒微黄。诸药等份细研末，每服5分黄酒尝。

尝治曹某，患肝硬化合并腹水。西药治疗无效而赴叶县找一位老中医治疗，服30余剂水臌消退，2个月后复发，又找那位老中医治疗，其已谢世。故来院要求服中药治疗。余诊之，患孝腹胀如鼓，青筋暴露，肌瘦，但精神尚佳，脉沉涩，纳差少尿，诊断为水臌，即投鸡矢飕散一料（每味用9g），照法服。7日后来诊，自述服药3日后尿童大增，腹胀满已除，继服3周后来诊，臌胀消退，饮食有增，肝功正常，肝大肋下3cm，停服鸡矢醴散，给以舒肝丸内服以收其功。后来患者介绍几位病人，也收到满意效果。

本方系辛平利水之剂。鸡屎苦凉，利水泄热，祛风解毒，主治臌胀积聚，是为君药；泽泻、葶苈子为臣药，以助利水之效；青皮、枳壳、木香理肝气以散结；赤芍、黄酒有活血化瘀之功。全方共奏消胀利水，理气活血之效。（孙继芬主编．黄河医话．第1版．北京．北京科学技术出版社．1996：13⑴

预防调护

预防

1．饮食以宜清淡、富有营养、易于消化。生冷寒凉不洁食物易于损伤脾阳，辛辣油腻食物易于滋生湿热，粗硬食物易于损络动血，故应禁止食用。食盐有凝涩水湿之弊，宜低盐饮食；下肢肿甚、小便量少者，则应忌盐。

2．戒愤怒，畅情志，安心休养，避免过劳。

调护

加强护理，注意冷暖，防止正虚感邪。如感受外邪，应及时治疗。

结语

文献摘要

《金匮要略?水气病脉证并治》：''肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。''

《诸病源候论?水蛊候》：''此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。''

《丹溪心法?鼓胀》：''鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。……七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰膨胀是也，以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓。其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之义。珪宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。……医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤

《景岳全书?肿胀》：''少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分，……扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。''

《张氏医通?腹满》：''嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。''