鼓胀【概述】 一、概念：臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。 二、历史沿革： （一）《内经》首提本病病名。 （二）《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。 （三）《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。 （四）《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。 （五）《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。 （六）《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。 （七）《医门法律》认识到癥积日久可致臌胀。 （八）《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。
三、讨论范围： 根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。 至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。 【病因病机】 一、病因 (一)．酒食不节： 如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻——酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。 （二）．情志刺激： 忧思郁怒——伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。 （三）．虫毒感染： 虫(血吸虫)毒感染——阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。 （四）．病后续发： 如黄疸日久——湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀； 症积不愈——气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化； 久泻久痢——气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。 二、病机 （一）．病位主要在于肝脾，久则及肾： （二）．病理变化为气血水互结： 由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。 （三）．病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主： 本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。 一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。 后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。 肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。 （四）本病预后一般较差，治疗颇为棘手。 病在早期——适当调治，尚可收效。 延至晚期——邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。
臌胀病因病机示意如下：
情志劳欲 后期以正虚为主
虫毒 本虚标实，虚实错杂 或湿毒内蕴 犯肝－痉厥 泻痢 损正－衰脱
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）、主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。 （二）、兼症舌脉： 常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 （三）、病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。 二、病证鉴别 （一）、臌胀与水肿的鉴别 臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。 （二）、气臌、水臌、血臌的鉴别 腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。 三、相关检查 （一）用超声波探测腹水，了解腹水量。 （二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。 （三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。 （四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。 （五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。 （六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。 【辨证论治】 一、辨证要点： （一）.辨虚实、标本之主次。 初起——肝脾失调——以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。 久病——肝脾肾损伤——正虚为主。 （二）标实者辨气、血、水的偏盛 1.气臌：肝郁气滞 少量腹水，肠腔充气 标实者 （三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同： 脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。 肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。 二、治疗要点 标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。 三、证治分类 （一）．气滞湿阻证 1．症状： 主症： 腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛， 兼症 ：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少， 舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。 2．证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 3．治法： 疏肝理气，运睥利湿。 4．方药： 柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。 5．常用药：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理气； 川芎、白芍——养血和血； 苍术、厚朴、陈皮——运脾化湿消胀； 茯苓、猪苓——利水渗湿。 6．加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机； 如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用； 若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿； 如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。 （二）．水湿困脾证 1．症状： 主症：腹大胀满，按之如囊裹水， 兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏， 舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。 2．证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 3．治法：温中健脾，行气利水。 4．方药：实脾饮。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。 5．常用药：白术、苍术、附子、干姜——振奋脾阳，温化水湿； 厚朴、木香、草果、陈皮——行气健脾除湿； 连皮茯苓、泽泻——利水渗湿。 6．加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿； 如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘； 如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络； （三）．水热蕴结证 1.症状 主症: 腹大坚满，脘腹胀急， 兼症: 烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢， 舌苔脉象: 舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 2. 证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 3. 治法：清热利湿，攻下逐水。 4. 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。 5.常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏——清化湿热； 苍术、厚朴、砂仁——行气健脾化湿； 大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石——分利二便。 6．加减：小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍。 如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。 （四）．瘀结水留证 1．症状： 主症： 脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺， 兼症： 面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑， 舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩或芤。 2．证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。 3．治法：活血化瘀、行气利水。 4． 方药：调营饮加减。本方活血化瘀、行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。 5．常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲——化瘀散结； 大腹皮——行气消胀； 马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓——化瘀利水。 6．加减： 胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥； 如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血； 如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血； （五）．阳虚水盛证 1．症状： 主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利， 舌脉：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。 2．证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 3．治法：温补脾肾，化气利水。 4 方药：附于理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。 5．常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴——温补脾肾； 茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子——利水消胀。 6．加减： 偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言、纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。 （六）．阴虚水停证 1．症状： 主症：腹大胀满，或见青筋暴露， 兼症 ：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少， 苔脉： 舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。 2．证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 3．治法：滋肾柔肝，养阴利水。 4．方药：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症。后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌结苔少之症。 5．常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子——滋养肾阴； 猪苓、茯苓、泽泻、玉米须——淡渗利湿。 6．加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津； 如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水； 齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血； 如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红，宜加龟版、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。
【预防调护】 一．宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。 二．食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。 三．怡性适怀，安心休养，避免过劳。 四．加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。 【结语】 一、臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。 二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。 三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。 四、臌胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。 【临证备要】 一．关于逐水法的应用： （一）适应证：适用于水热蕴结和水湿困脾证。 （二）用法：牵牛子粉：每次吞服l.5～3克，每天1～2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3～5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末：芫花、甘遂、大戟等份，装胶囊，每服1.5～3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2～3天为1疗程，必要时停3～5天后再用。 （三）使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌证：臌胀日久，正虚体弱；或发热，黄疸日渐加深；或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。 二．注意祛邪与扶正药物的配合：根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。 三．臌胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型臌胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。 四．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。 五．臌胀危重症宜中西医结合即时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
【复习思考题】 1．黄疸、瘢积、膨胀有何区别与联系？ 2．试述嗽胀寒湿困脾证、湿热蕴结证，肝肾阴虚证的主症、治法和常用方剂。 3．怎样正确而安全地使用逐水剂？
附：变证 臌胀病后期，肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证侯。 1．大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证篇”互参。 2．昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭、便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注；若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、芒硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷、气促、撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。
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