３．１ 水臌贴 中药外治的理论基础是经络学说。神阙穴位于脐中，任督二脉经气交会于此，外联经络毛窍，内应五脏六腑，为诸脉汇聚之处，总理人体诸经百脉，故能转枢上下，补虚泻实，可升可降，统领三焦，主治百病。药敷神阙可直达病所，达到驱除病邪、扶助正气的目的。神阙穴与肝、脾、肾、三焦关系密切，通过敷脐给药可以使药物作用于肝、脾、肾、三焦，从而促进气机运畅，经遂通达，使小便通利，达到消肿的目的。敷贴神阙穴在利水方面虽收到良好效果，但在改善纳差、气胀等消化道症状方面效果不甚理想，王灵台教授结合经络理论，提出配穴法足阳明胃经主穴足三里进行治疗。足三里主“能通心腹胀，善治胃中寒”（《马丹阳十二穴歌》）。“脾虚腹胀身浮肿，大都三里艾宜燃”（《玉龙经 · 针灸歌》）。脾胃功能的恢复有利于臌胀的好转，正所谓“留得一份胃气，便留得一份生机”，符合“以脾为治”的观点。经过临床验证后，选定神阙作为主穴，足三里作为配穴，发挥益气温阳，健脾养胃，行气逐水的功效。自此，水臌贴外用敷脐配穴双侧足三里外敷治疗肝炎后肝硬化腹水的外用治疗方案基本成形。
王灵台教授认为本病既有血瘀阻络，又有肝脾肾的虚损。早中期多以脾肾阳虚为主，晚期多由于“久病伤阴”或长期使用利尿剂，以肝肾阴亏为主。本病虚实夹杂，本虚标实。因此王灵台教授提倡治疗上应攻补兼施，以补肾（益肾气、温肾阳、滋肾阴）健脾为中心，活血、利水为两翼，扶正和逐水力度需根据临床灵活变通，扶助正气时不能峻补，祛逐水饮时应当平和。本病迁延日久者，病变脏腑主要在脾肾，病情属虚实夹杂，虚在阳气衰惫，实在气滞水停，其中尤以肾之阳气虚衰为要。孙一奎《赤水玄珠·臌胀》记载：“肿满之极，起于下元虚寒也”。亦强调肾阳虚。治疗当以益气温阳，行气逐水为大法。据此治疗原则创用了水臌贴 （专利号CN201510844542．1），充分发挥中医药治疗特色，屡获佳效。从水臌贴研制之初始，积极开展相关临床与基础研究，目前已获得多项科研课题资助，前期研究发现水臌贴可改善臌胀患者的体重、腹围、尿量，且能有效改善门静脉、脾静脉血流速度。研究表明水臌贴通过调节肝脾肾3脏之功能，激发人体正气，增加肾脏血流，改善微循环，降低门静脉压力等而发挥持续效应。临床观察发现水臌贴尚具有调整肠道菌群，改善胃肠功能的效果。在多轮的上海市中医药发展三年行动计划科研资助下，设立专题研究组，正在进行有关动物实验研究和临床研究，以探究其作用机制，基本形成了到目前为止已申请专利并得到多项国家及省部级临床科研项目支持的惠及更多肝炎后肝硬化腹水患者的“水臌贴”。初步研究显示，临床治疗肝硬化腹水，基础治疗联合水臌贴外敷的治疗组患者总有效率为81.10％，基础治疗联合水臌贴安慰剂组患者总有效率为64.80％［5］。临床应用水臌贴敷脐后患者体重减轻，腹围缩小，尿量增多，提示水臌贴有较好地促进腹水消退的作用［6］。这可能与水臌贴调节肝脾肾三脏之功能，激发人体正气，增加肾脏血流，改善微循环等作用有关，对治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水有确切疗效。在作用机制研究方面发 现，水臌贴可改善肝硬化腹水大鼠的一般体征，明显减少大鼠腹水量，减少血清白蛋白丢失，而下调肾脏AQP2表达可能是其消退腹水的机制之一。此外，实验发现水臌贴对肝硬化腹水大鼠的肝功能有一定的保护作用，同时可降低肝硬化腹水大鼠血清NO水平，减轻门静脉血流的紊乱程度、减缓肝硬化腹水的疾病进程。
在机制研究方面，针对肝硬化腹水大鼠应用水臌贴疗效评估得出结论，其通过下调TNF-α蛋白表达水平，抑制炎症因子GM-CSF、MCP-1、MIP-1a、MIP-3a表达，很可能是水臌贴保肝作用的机制之一。水臌贴在改善肝硬化腹水大鼠肠黏膜屏障方面也表现突出，其可改善肠黏膜通透性，有保护肠黏膜屏障的作用，并获国自然面上基金资助进行进一步科学研究。中药外敷治疗可通过上述不同的途径和作用机理，多方位发挥保肝利水功效。
3．2 消水方 王灵台教授依据中西医结合的原则和理论不断尝试治疗肝炎后肝硬化腹水反复发作，或形成顽固性腹水者，从未放弃对重症患者治疗方法的探索。结合本人补肾柔肝、健脾利水、活血祛瘀等临床经验法度， 在整体分期辨证治疗的基础上，“以肝为机，以脾为治，以肾为本”为原则治疗肝炎后肝硬化腹水，收效较佳。患者反映可明显减轻症状、减缓病情，据此拟定基本验方“消水方”：黄芪、薏苡仁、车前子各30g，苍术10g，白术、茯苓、猪苓、仙灵脾、女贞子、枸杞子、石斛、全当归、汉防己、大腹皮各15g。随证化裁，疗效确切。
方中黄芪为补气之长，具利水消肿之效，《本经疏证》：“黄芪……其味甘，其气微温，直入中土而行三焦，故能内补中气，……能中行营气，……能下行卫气， ……黄芪一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁者也”。苍术、白术运脾健脾，以复脾之运化。全当归养血活血。枸杞补养肝肾、益精明目以治肝。枸杞、女贞子、仙灵脾调补肾之阴阳，《日华子本草》言大腹皮“下一切气，止霍乱，通大小肠，健脾开胃，调中”。具下气宽中，行水消肿之效。茯苓、猪苓、薏苡仁、车前子、汉防己健脾祛湿利水。
诸药淡利易伤阴津，稍佐一味川石斛以固护阴液。
全方针对臌胀病机，可治肝治脾治肾，可治气治水治血，补虚不助邪，治邪不伤正。
如脾虚甚，见纳差、腹泻，可党参易黄芪，一可防虚不受补反助邪，二取党参健脾之长，待脾胃渐复，再用黄芪。
随证加减：
腹胀明显者，加厚朴、莱菔子、枳壳等以下气消满除胀；
如气滞重脾虚轻者可援《伤寒论》之厚朴半夏生姜甘草人参汤例，大剂行气药合小剂补气药（厚朴与人参的比例为8∶1），可行气消胀而不伤正；
两胁胀满疼痛者，常采用辛香通络、甘缓理虚、辛泄化瘀等法，轻者加八月札，重者加破气之青皮；
脉络瘀阻者加郁金、延胡索；对于夜间痛甚者，以养血活血为治，可重用白芍30g，疗效甚佳；
胁下痞块刺痛明显者，加赤芍、丹参、鳖甲等活血化瘀，软坚散结；
小便赤涩不利者，加用滑石、通草以行窍利水；
下肢浮肿明显者，加用泽泻，助利尿除湿，或葫芦壳60～120g煎汤代水饮；
湿浊中阻，恶心呕吐者，加用半夏、生姜、竹茹等和胃降逆；
伴鼻衄，齿衄，阴虚内热者，加仙鹤草、旱莲草等清热养阴，凉血止血。
为进一步探索肝炎后肝硬化腹水治疗可能的相关机制，开展了以消水方为优效治疗方案的临床试验，联合选择性V2受体拮抗剂托伐普坦，腹水消退总有效率为85％，显著高于对照组（单用组）的55％；门、脾静脉血流动力学明显改善，腹胀、纳差、尿少等症状均明显改善，腹围及体重明显减少，血钠、尿钠水平明显提高，血清ALb与A/G比值较对照组明显升高［6］。对门静脉高压等其他肝炎后肝硬化并发症也有很好的疗效。临床研究选择口服托伐普坦提升血钠水平，增加尿量，快速促进腹水吸收以治标；同时应用消水方调节肝脾肾三脏之功能以标本同治。二者联用，标本兼治，优势互补，可有效增加肾脏血流，改善微循环，降低门静脉压力等而发挥持续效应，是为治疗肝炎后肝硬化腹水行之有效的方法，为临床中西医结合治疗肝炎后肝硬化腹水、反复发作的顽固性腹水提供了临床思路和佐证。
3．3 巧用芪参 王灵台教授认为，脾虚是肝硬化腹水的核心病机之一，对于无较重湿热者，临证可选生黄芪为主药。生黄芪性温味甘，入脾、肺经，益气固表，利水消肿，与防己辛散祛风相伍，生黄芪配伍防己利水消肿，一补气、一利水、一扶正、一祛邪，使利水而不伤正，扶正而不留邪，攻补兼施，共奏益气利水之功。
对于气虚、脾虚、血瘀、阴虚或气阴虚等辨证，应结合病情阶段和症候特征，灵活选用党参、丹参、太子参、 西洋参、人参等参类为君药，全方应灵动活络，不必拘泥定式。所谓巧者，体现在用量和制衡两方面。调畅气血不能稍过，气机转化应适可而止。
针对临床肝硬化腹水诊治相关文献和医案进行系统的数据挖掘和处理，包含黄芪、丹参、党参等药物扶正固本是治疗肝硬化腹水选药组方的核心原则之一［8］。而且临床不乏有专家重用黄芪等治疗难治性腹水取得较好的临床效果［9］。研究表明丹参能够活血止痛，丹参可通过抑制炎症损伤而改善肝纤维化和肝功能［10］，含有丹参的复方亦在肝功能保护方面有一定临床疗效［11，12］。
3．4 活用二仙 王灵台教授认为，中医临证除要把中药用的精准、适量，更须把药用活。症候和机体、辨证和思路，甚至每一味中药在同一诊疗过程不同时期的用法，皆是灵活多变的，要会用，更要用好。气、血、精的动态平衡，直接影响肝脾肾的制衡和疾病的转归预后。如何“消水”、“防复”、“防变”，都最终落实在用药上。
就扶正而言，王教授活用仙鹤草补虚，仙鹤草也有脱力草之称，临床治疗肝硬化腹水患者的四肢无力、腰膝痿软等症效果明显。其与陈皮相佐，可振奋气血，协同活血止血；与玄胡、郁金共用，能活血止痛，亦可行气消积，对肝硬化腹水伴有慢性胃炎的患者效果尤佳；与茜草相伍，可治水臌虚火上行，迫血上行之牙痛、齿衄等，对改善肝性凝血障碍有明显疗效，已得到现代药理研究作证。
水臌患者久病及肾，往往下元虚损，水失温煦，不得升发，困于下焦；兼之饮食入于脾胃后清阳不升，脾阳与肾阳无以交相呼应，导致阳虚水泛；更兼肠之腑气不得通顺，进一步影响肾之气化，导致真阴真阳不得交互和互化，形成气、血、痰、湿胶裹之证，迁延难愈。王灵台教授善于总结水臌病机和相互转化的关键，认为水臌之治，重在温肾阳而又需顾及肝气，既需推阳升，又不可迫血动，根据多年临床经验，王教授善用味甘性温的仙灵脾，温肾阳，补肝气。临证诸药合用，灵活加减，取效甚佳。仙鹤草走血分行气之用；仙灵脾温肾阳推气之行，自内而外之力与自下而上之力相互融合，对气血水交裹之水臌如匙对锁眼，往往巧取其功。
