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臌胀是难症 缓治图生机 来函收悉,知你近来勤于攻读,学问日进,而疑窦频生。古人云：“学贵有疑,小疑则小进,大疑则大进。”兹就所询“臌胀”一病,略陈管见,与你共商。如你所言,臌胀作为中医内科四大证(风、劳、臌、膈)之一,治疗颇为棘手。有的方书称其为“千古难治之证”亦不无道理。我临证体验,若臌胀病至晚期,气血阴阳俱虚竭,邪气复鸱张,加之脾胃衰败不能运药者,预后多险恶。然为医之道,“见一叶而知秋”,苟能细心体察,防患于未然,一见端倪,便思良策,防微杜渐,及时治疗,截断其传变之路,多可渐臻泰境。纵使胀势已成,正虚邪实,苟能恰当掌握攻补之分寸,时时着意顾护患者之正气(尤其是脾胃元气),亦可缓缓取效,或带病延年。最堪忧者,一见臌胀,便迎合患者希图速效之心理,而妄投攻伐之猛剂,“不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。”(朱丹溪语)斯乃取败之道也。故我治臌胀,恒遵吴鞠通《治病法论》之名言----“治内伤如相”(坐镇从容,神机默运,无功可言,无德可见,而人登寿域),斯乃化难为易之道也。纵使腹水严重,不得不暂用逐水峻剂者,亦先审患者体质虚嬴之性质与程度,酌用补剂,待其恢复至可任攻下时,才轻投牵牛头末或甘遂末,“衰其大半而止”。水泻之后,赓续予以调补,岂敢急功近利,“毕其功于一役”哉!为什么治臌胀不能毕其功于一役呢?这是由其病因病机所决定的。俗话说:“冰冻三尺,非一日之寒。”推原臌胀之病因病机,大要有三:气滞血瘀,湿热蕴蓄,疫虫感染凡此三者,均非朝发夕至,而是积重难返,臌胀乃生。如“气滞血瘀”者,先因情怀不畅,肝气郁滞,久则气病及血,络脉凝瘀,且横逆乘脾胃,胂胃受戕,运化失职,水湿停蓄,与凝瘀相合,复阻气机之升降,中焦为之壅塞,渐成臌胀;“湿热蕴蓄”者,先因饮啖不节,酿湿生热,脾胃受累,复因房室劳倦,久亏脾肾,脾失制水之职,肾乏主水之权,浊水瘀热蕴蓄中焦,渐成臌胀(其由黄疸、积聚等病久不愈,转化而成臌胀者,亦同此理);“疫虫感染”者,血吸虫为患也。因失治而迁延至晚期,疫虫久居腹内,蚀耗脏真，伤肝损脾,扰乱气机,使清浊混淆,脉络窒寒,瘀水久积,渐成臌胀。于斯可见,臌胀之生,系由于以上致病因素淆乱肝脾肾之气化功能,导致滞气、瘀血、浊水等停蓄于腹内，其来也渐,其积也深,故尔难求速效,惟宜细审病因病机,谨察其间甚,缓缓图治,方为良策。然而理论上好讲,实际做起来还是不容易。我对此体会殊深,所以你要我介绍自己治臌胀的“独特经验”,直令我汗颜!及观古今方书与现代中医刊物,除了攻逐腹水尚有较完整的病案资料外,大多数治验系个案;这些当然亦有借鉴价值。但你知道,中医治病,讲究整体观念和辨证论治,强调因时、因地、因人制宜,忌讳模仿和照搬,我相信,你一定会用这种观点来对待我的粗浅的治疗心得。我治臌胀的基本原则是:疏导气血水,调补肝脾肾。我认为,理论上虽有“气臌”、“血臌”、“水臌'等证型之划分,但临床上最忌乎拘执。盖因不论从生理还是病理上看,气、血、水三者都是攸切相关,密不可分的。如气之与水,本属一家。唐宗海说:“气生于水,即能化水;水化于气,亦能病气。气之所至,水亦无不至焉。”而水之与血,本为同类；血之与气,又是对子。一者病,其余二者亦病,只有主次、轻重之分,断无此病彼安之别,其中尤以气与水关系密切,故合为一型,血臌为另一型,兹分述之:气臌、水臌:以腹大胀满,按之不坚为主证。若重按片刻,微现凹陷,小便不利者,为水膨；重按无凹陷,小便自若(或略短少)者,为气臌。不论气臌与水臌,我均用张锡纯所制“鸡胵汤”合“鸡胵茅根汤”(载《医学衷中参西录》)加味,其基础方为:鸡内金、白术、山药、赤芍、白芍、柴胡、陈皮、生姜、鲜茅根、丹参、琥珀。该方以鸡内金之善化有形瘀结者为君；赤芍、丹参、琥珀、鲜茅根化瘀利水;柴胡升肝,陈皮降胃,参入白朮健运中州,斡旋升降;山药保定肾气,生姜配白芍调和营卫,俾周身之气化流通。通观全方,药性平和,不凉不热,奏效固缓,却无流弊。若阳虚者,酌加肉桂、熟附片、干姜温补脾肾,化气行水;阴虚者,以生姜皮易生姜,枳壳易陈皮,合猪苓汤清热利水;若偏于气滞者,合旋复花汤疏肝通络;若食后胀甚,嗳气、矢气频频者,可暂用厚朴生姜半夏甘草人参汤(方中人参改用泡参,厚朴重用20~30克),缓解后再用基础方;若湿热蕴结明显者,可暂用中滿分消丸(去人参、干姜)缓解后再用基础方;若水蓄太甚,正气又虛,经调补后尚堪攻下者,可暂用峻下逐水药:吞服牵牛头末1.5克,或甘遂末0.5克(均宜装入胶囊)。隔日再吞服一次,不可连服。水泻之后,急急用香砂六子汤加减调补脾胃,待其纳开之后,再用基础方缓图之。血臌:以腹大坚满拒按,脉络怒张,胁腹刺痛为主证。凡无明显出血倾向者,我均以自拟“血臌散”为基础方:制首乌、山药、白朮、木瓜、鸡内金各20克,丹参、乳香、没药、郁金、赤芍、白芍各15克,琥珀、三七各10克,血竭6克,白蒺藜18克,共为细末,每次用鲜茅根30克煎汤,吞服6克,早晚各一次。此方调补肝脾肾,化瘀生新,调气行水,坚持服用,自可缓缓取效。又血臌多有阴亏者,如见烦热、口干舌燥、舌红少津等,可用玄参、生地、石斛各15克,鲜茅根30克煎汤送服。若兼有出血倾向者,可先服一贯煎合玉女煎(齿鼻衄者加仙鹤草、鲜茅根,大便色黑者加地榆,槐花),待血止后再用基础方。必须注意,治血臌切忌用猛峻破血之药,不尔,阴络阳络俱破裂,出血不止,极难挽救。以上所述,乃臌胀证之一般治法。若病至晚期,气血水瘀积深沉,肝脾肾俱衰败,使血无所统摄,气无所依附,随时可出现危候。如血分热炽,突然大量吐衄、便血者,急用犀角地黄汤并吞服三七粉,以凉血止血;如气随血脱,四肢逆冷,汗出淋漓者,急用独参汤益气固脱。又有肝肾阴竭邪热鸱张,致神明无主,肝风内动,证见神昏、抽搐者,急用安宫牛黄丸、紫雪丹等开窍醒神,镇痉息风,必要时须中、西医结合救治。“纸上得来终觉浅,绝知此事在躬行。”我相信,你在弄清臌胀来龙去脉的基础上,只要勤于临证,不断求索,是一定会有所发现,有所创新的。但愿你在实践中检验我的一孔之见和一得之愚,如发现悖谬之处,尚祈不吝赐函指正!
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