抗抑郁药物的使用与自杀风险

　　(2015.02.27)太仓市第三人民医院精神科颜文伟

　　抗抑郁药物的使用与自杀风险

　　抑郁症病人有很高的自杀率，治疗的一个关键是减少自杀率。

　　目前临床上抗抑郁药物主要有三类：1、三环类抗抑郁药物，2、选择性5-羟色胺回收抑制剂SSRI，3、其他抗抑郁药物。Carol Coupland等人进行了一项研究，以期探究抑郁人群中，不同抗抑郁药物的使用，与‘自杀’和‘试图自杀或自伤’发生率的关系。 该研究纳入了2000-01-01到2011-06-31期间首次诊断为抑郁症的患者，共238,963名，年龄范围20-64岁，最长随访到2012-08-01。

　　研究结果显示，87.7%（n=209,476）的患者接受了至少一次处方的抗抑郁药物治疗。治疗持续时间的中位数为221天（范围 79-590天）。在第一个5年随访中，198例‘自杀’，5243例‘试图自杀或自伤’。

　　治疗期间，三环类抗抑郁药物与SSRI相比，‘自杀’风险没有统计学差异（aHR 0.84，95%CI 0.47-1.50）；使用其他类别抗抑郁药物时，‘自杀’风险显著增加（aHR 2.64，95%CI 1.74-3.99）。米氮平与西酞普兰相比，‘自杀’风险明显增加（aHR 3.70，95%CI 2.00-6.84）。‘自杀’的绝对风险为0.02%（阿米替林）-0.19%（米氮平）。

　　三环类抗抑郁药物与SSRI相比，‘试图自杀或自伤’风险没有统计学差异（aHR 0.96，95%CI 0.87-1.08）；使用其他类别抗抑郁药物时，‘试图自杀或自伤’风险显著增加（aHR 1.80，95%CI 1.61-2.00）。与西酞普兰相比，以下三种最常用的药物的‘试图自杀或自伤’风险明显增加：文拉法辛（aHR 1.85，95%CI 1.61-2.13）、曲唑酮（aHR 1.73，95%CI 1.26-2.37）、米氮平（aHR 1.70，95%CI 1.44-2.02），但是阿米替林表现出风险降低（aHR 0.71，95%CI 0.59-1.85）。‘试图自杀或自伤’的绝对风险为1.02%（阿米替林）-2.96%（文拉法辛）。在开始抗抑郁治疗的28天内，其风险最高，在停止治疗的28天内，其风险持续上升。

　　该研究表明，三环类抗抑郁药物与SSRI在‘自杀’和‘试图自杀或自伤’的风险上的差别、无统计学意义；而米氮平、文拉法辛和曲唑酮的风险最高，但是因为自杀例数较少，还不足以推断出精确结论。因为该项研究为观察性研究，试验结果可能有一定程度偏倚的存在，并且抑郁严重程度和病人常规使用的药物是该研究的混杂因素。在开始抗抑郁治疗的前28天内以及停止治疗的28天内，这些风险的增加，提示在这段时期里，需要对病人进行更细致的监测和照顾。

　　（文献出处：Carol Coupland, Trevor Hill,et al. Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ 2015;350:h517）

　　以上为国外对抗抑郁药物的使用与自杀风险二者之间关系的研究。

　　抗抑郁药治疗抑郁症的目标是，使患者不再‘自杀’和‘试图自杀或自伤’，但是目标毕竟只是目标，结果却不一定能够完全如愿。

　　1、有的患者经过治疗，很快完全好转，再也没有这种念头。

　　2、有的患者原来因为抑郁，思维受到抑制，还考虑不到怎么自杀；经过药物治疗，思维能力很快得到‘解放’，但是抑郁消极的情绪还没有解决，所以在刚开始的28天里，能够开动脑筋了，能够想象出怎样自杀的方法，因此就有可能出现‘自杀’和‘试图自杀或自伤’。直到治疗28天后，抑郁消极的情绪解决了，‘自杀’和‘试图自杀或自伤’的企图才会完全消失。

　　3、有的患者使用的药物没有起到应起的作用，因此一直有‘自杀’和‘试图自杀或自伤’的意图。

　　这3种情况都混合在此项研究里，所以该研究坦率地承认“此研究为观察性研究，试验结果可能有一定程度偏倚的存在”。

　　但是，无论如何，此项研究提示了十分重要的两个观点：

　　1、 在应用抗抑郁药治疗抑郁症的时候，不能放松对抑郁症患者的监护，尤其是刚开始治疗的头28天。如果因为某种药物治疗效果不够理想而停药的话，那么在停药后的28天内，风险更大，更得注意。

　　2、 在常用的抗抑郁药中，还是选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI）（也就是氟西汀之类）最为安全有效。