第69讲辨阴阳易差后劳复病证并治（下）

       “若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停，也包括病后的食复，饮食不当，饮食停滞，结果导致了发热，那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子，五六块围棋子那么大（的大黄），要知道这是两次量，所以一次呢也就是用两三块，量是可以的，有着清肠道余热，化食积的内停这样的作用，我们的注解“博棋子大：即围棋子大小”，这个（解释）还行，结果后面引用了《千金方》中的一句话说：洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”，一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西，如果要是这么大块大黄的话，恐怕这人有点受不了，再用上它五六枚，你想，一寸，汉代的一寸不就是2.3 厘米吗，边长为2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕，这么大一块大黄，那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧，它总是块吧，要五六块这么大的大黄，那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适，底下，引这个（《服食门》）“博棋子长二寸，方一寸”，这是另外一种棋，不是围棋，另外一种棋也叫“博棋”，这个棋更大，“长二寸”，4.3 厘米，“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米，那么这么大一块大黄五六块的话，什么人都得洞泄无度，所以有时候我们引注家呀，有时候引完了，引完了不大合适的话，反而让人更不懂了，你就到此（《千金方》之前）为止，象围棋那么大小，人们还能够接受，就那么小块的大黄，一次也就吃两三块吧，这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复，加上大黄，也治食复，也治兼有食积内停。栀子豉汤类方，我们在太阳病篇，阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤，现在我们再加上枳实栀子豉汤，一共6 个方了，它们都属于栀子豉汤类，我们在复习栀子豉汤类的时候，应当把它们放在一起，共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子，后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤，最后一个就是枳实栀子豉汤，枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄，简单得很，所以前6 个方子的加减，如果我们细心研究《伤寒论》的话，那么应当从它的加减中，来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤寒差以后，更发热”小柴胡汤主之，“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”。大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病，那么大病好了以后，原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后，又出现了发热，这个时候怎么办？仲景采取了一个执简驭繁的方法，用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治，他怎么简单呢？他就把病后出现的“又发热”分了三类，如果脉明显的浮的，用汗法，如果脉明显的沉实的用下法，如果脉既不浮又不沉，没有明显的浮，也没有明显的沉，不管他是什么临床表现，只要是病后又出现了发热，通通用小柴胡汤，这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发，又出现了发热，应当说事情很复杂，可是张仲景呢，就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下，就用小柴胡汤来治疗差后复发热，小柴胡汤是个很好的解热的方剂，我们前面曾经谈到了，它可以治疗哪些类型的发热呢？治疗往来寒热可以吧，治疗呕吐而发热可以吧，治疗头疼发热可以吧，“头疼发热者属少阳”，治疗阳明病发潮热，大便溏，小便自可是可以的吧，“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧，现在我们讲的是它治疗差后复发热，可见，小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂，当然前面几种热型，我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细，我们在这只是大体地归纳一下，在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”，394 条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那“脉浮者，以汗解之”，这大病刚好，那就不能用麻黄汤，对，不能用麻黄汤；“脉沉实者，以下解之”，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好，泻下的，诶，大家提出了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方子呢，在那个“可下病脉证并治篇”它说：“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤”，首选大柴胡，你看“可下病脉证并治篇”里头是后8 篇的，说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡汤、大承气汤”，那么这一条就补充了394 条“脉沉实者，以下解之”，用什么方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。“脉浮者，以汗解之”在这里也没有提方，我们同学说用桂枝汤，这完全是正确的，在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头，有一条说是“伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤”，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395 条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的余热，有的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿，大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我们讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便”这是它的精神了，腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的，因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。

       “葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻（洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5~6 克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？

       真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说“胸上有寒”，我以前曾经说过，古代没有“痰”这个词，如果出现“痰”了，出现饮他有时候就用“寒”字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324 条提到，若膈上有寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我们这节课就到这里。

       我们下节课呢，上课的时候把差后病篇讲完，把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结，今天的课就到这里，谢谢大家！