收集整理制作：河北沧州市中心医院儿科 张西凯【小编：本文的视频讲解版以及最终修改稿即将推出，敬请关注本公众号。】 主要内容 1、常见各系统危重状态的判断与评估 2、几种常见危重症状的识别 3、临床检验危急值的识别 4、小儿危重病例评分标准 5、不同年龄脏器功能衰竭的评价及判断标准 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等 一、常见各系统危重状态的判断与评估 1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温可不升反降，必须予以重视。体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。 （1）是否过高或过低：低热37、3—38℃ 中等38、1—39℃ 高热39、1—41℃ 超高热> 41℃ （2）四肢是否温暖→休克？ （3）体温维持情况→热型？热程？等 2、皮肤： （1）是否红润或苍白、青紫、发花→休克？ （2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等→出血性疾病？过敏？感染？DIC？脏器衰竭？ （3）是否有压疮→感染？ （4）有无外伤等 3、意识状态： 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻忘、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 （1）嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的嗜睡状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 （2）意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 （3）嗜睡是接近于人事不醒的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 （4）昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。 按其昏迷程度可分为三阶段。 1〉轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射等部分反射存在。 2〉中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，眼球无转动。 3〉重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 改良GLASGOW昏迷评分： 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等
4、呼吸系统： （1）呼吸频率、节律是否规则 呼吸频率：与年龄呈负相关，在兴奋、焦虑、运动、疼痛、发热时刻增快。 WHO推荐的儿童气促定义：〈2月>60次/分，~12月> 50次/分，> 1岁> 40次/分。 婴幼儿以腹膈式呼吸为主，后逐渐转化为胸腹式呼吸，7岁后为混合式呼吸。 几种异常呼吸节律： 1、kussmall呼吸：多见于严重代谢性酸中毒时，表现为深而慢的呼吸，如糖尿病酮症酸中毒等。 2、潮式呼吸：又称Cheyen—stokes呼吸，由浅慢变为深快，然后再由深快转为浅慢呼吸，之后出现一段呼吸暂停，又开始周期性呼吸。可能与脑缺血有关，多为严重疾病的前兆。 3、间歇呼吸：又称Biots呼吸(毕欧式呼吸)，有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始如上呼吸，即周而复始间停呼吸，常是中枢神经系统严重受损的表现。 4、抑制性呼吸：因胸部疼痛而至吸气相突然中断，呼吸运动突然短暂抑制，表情痛苦，呼吸节律较正常浅而快。 5、叹息样呼吸：或抽泣样呼吸，双吸气，部分心因性疾病患儿或存在中枢神经系统疾病的患儿可出现（如EV71感染性脑炎） （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有罗音 三凹征：指吸气时，胸骨上窝、肋间隙、锁骨上窝凹陷，多提示上呼吸道梗阻或严重肺脏病变。 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 1〉吸气性呼吸困难：气道阻塞—喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 ·喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 ·气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现—吸气时：“三凹征”） 2〉呼气性呼吸困难： 肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症） 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎 特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音 3〉混合性呼吸困难： 肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。 （4）是否需要呼吸机支持或CPAP （5）有无气管插管 （6）有无咳痰，痰液的量、颜色、性质，警惕血性泡沫痰等。 （7）呼出气体有无大蒜味、烂苹果味等，温度？ 5、心血管系统： （1）心率及心律 各年龄小儿心率、呼吸次数平均值
心动过速：安静时心率增快，婴儿>160/min,幼儿>140/min，儿童>120/min。系代偿表现，心率快可增加每分心输出量，但心率快时，舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代偿有限。 心动过缓：婴儿心率每分钟在100次以下，1~6岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓。 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等 （2）心音，是否有杂音 杂音分级（6级）
新生儿：大约70—50/30—40（毫米汞柱） 1岁以内小儿：收缩压=月龄*2+68（毫米汞柱） 1岁以上小儿：收缩压=月龄*2+80（毫米汞柱） 舒张压=收缩压的2/3 小儿血压高于以上标准20mmHg为高血压，低于以上标准20mmHg为低血压。 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）CRT 6、胃肠道： （1）是否有腹胀或胃肠型，有无呕血、便血等。 （2）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质 （4）听诊肠鸣音 7、泌尿系统： （1）尿量、颜色、性质 生后最初2日内每日尿量15-30ml/kg,其后4周内可增至每日25-120 ml/kg。一般而言，婴儿每日排尿量为400-500ml，幼儿500-600ml，学龄前600-800ml，学龄儿800-1400ml。 （2）是否有导尿管存在 （3）是否有外生殖器畸形 （4）有无水肿、高血压等表现 8、神经、运动系统： （1）前囟是否饱满或凹陷、颅缝有无分离 （2）瞳孔反应：直接及间接对光反射、大小等。 （3）四肢肌张力高或低：腱反射 （4）对刺激的反应：昏迷？易惊？胡言乱语？答非所问？ （5）哭声是否尖直或微弱： （6）是否有抽搐（全身或局部） （7）病理征或脑膜刺激征是否阳性 （8）其他。 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等 二、几种常见危重症状的识别 1、休克的识别：休克的本质就是组织低灌注所导致的一系列生理病理变化。请关注本公众号后查看历史消息收看本公众号独家录制的《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)视频讲解》 （1）心率 小儿心输出量主要随心率增加而增加。但在低氧血症时，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒，进而导致心动过缓，心输出量减少。 （2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力的增加将维持正常心输出量，因此休克早期的血压可是正常的或偏低。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压，从而使休克进入晚期和失代偿阶段。患儿可能即将发生心跳呼吸停止，临床医生必须高度境警惕。 （3）体循环灌注 ①脉搏评估：细数、无力、无法触及？ ②皮肤：皮肤血流灌注减少是休克的早期体征，尤其是毛细血管丰富的指趾端。可有皮肤干冷、发花等；严重时可出现花纹甚至瘀斑。 ③面色：轻：苍白；重：青灰 ④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：凉近膝、肘，甲床明显发绀 ⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3秒；重：>3秒 （4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。 脑可耐受缺氧的时间仅为数分钟，且神经细胞为不可再生细胞，因此脑复苏在危重患儿抢救治疗中具有重要的意义。 （5）肾脏 尿量是反映肾功能的一个良好指标，其多少和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。但在患儿初入院时，由于父母的忽视，常常难以估计患儿近期的确切尿量，因此对于危重患儿，一定要置尿管，待排干膀胱尿量后，连续观察其确切尿量以评估肾灌注。正常小儿平均每小时尿量常＞2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量<1mg>常常是肾灌注差或低血容量的表现。 2、哮喘持续状态的识别 （1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。 （2）呼吸急促。 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等 （3）喘息，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音。 （4）辅助呼吸肌收缩。 （5）肺过度通气。 （6）心动过速。 （7）出大汗（气道高反应、呼吸费力、做功增加） 3、呼吸功能识别 （1）呼吸的次数或深度：呼吸过缓往往预示着几分钟内呼吸停止。单纯性呼吸急促引起代偿性呼吸性碱中毒。 （2）呼吸节律：异常的点头状呼吸、叹气样呼吸、双吸气、抽泣样呼吸等。 （3）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹征；③哼声或吭吭；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。呼气相延长常常表明上呼吸道也就是大气道的阻塞。 4、心血管功能的识别 （1）心率：疾病初期往往因为代谢增加而造成心动过速，随着病情的进展最终出现心动过缓。 （2）皮肤和粘膜的颜色和温度 （3）心肺功能的快速识别（ABC评价三角） A.气道开放：是否能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。 5、急腹症 （1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍、拒按现象，以右中下腹为主，腹肌紧张，年长儿可有反跳痛。部分患儿无明显定位体征。患儿可同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。 【关注本公众号ekcg2014】 欢迎关注本公众号ekcg2014，获取更多儿科诊疗常规、专家共识及诊疗建议等 （2）急性肠套叠 ①患儿多为婴幼儿，阵发性哭闹，间歇安静，部分患儿既往有肠套叠病史。 ②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。 ③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。 ④腹部肿块：安静时腹部有时可触及腊肠样肿块。 （3）小儿肠梗阻 ①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。 ②呕吐：胃内容物——胆汁——粪渣。 ③腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，低位梗阻，腹胀明显。 ④肛门停止排气排便。 ⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。 ⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。部分腹泻患儿可于腹泻后出现麻痹性肠梗阻。 三、临床检验危急值的识别 几种常见检验危急值临床症状的识别 （1）高钾血症：血清钾浓度>5.5mmol/L。 a. 神经肌肉症状：早期年长儿常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷。严重者可有肢体驰缓性瘫痪，四肢麻木，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息，可伴有尿潴留。 b.心血管方面的症状：出现心率缓慢，心音减弱，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏于舒张状态. c.心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P—R间期延长。可出现代谢性酸中毒。 （2）低钾血症：血清钾浓度<3.5mmol> a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心电图显示Q—T间期延长，S-T降低，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。 f.长期缺钾可导致失钾性肾病。 （3）低钠血症：血清钠<130mmol> a.脑细胞水肿症状：最突出，表现精神萎靡、嗜睡、恶心、呕吐、面色苍白、体温低下，重者如血钠<125mmol> b.脑疝时可致瞳孔大小不等，呼吸节律不整等。 c.胃肠症状有厌食、恶心及呕吐，口粘膜常湿润。 d.病情严重时尚可引起无尿，这与肾细胞水肿及肾循环不良有关，此时机体更不能自行纠正低钠。 e.细胞外液脱水较重时，患儿循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性差，眼窝，前囟凹陷等）十分突出。 f.低钠伴细胞外液容量过多时，可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。 g．正常血容量性低钠：症状不明显，可有体重增加，耽误明显水肿。 h.神经肌肉应激性低下，Na+有保持神经、肌肉应激性的生理功能，故低钠血症可致肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及肠麻痹腹胀，症状类似低钾血症。 （4）高钠血症：血清钠>150mmol/l。 a.神经精神症状，如：口渴、尿少，轻者无力、恶心、呕吐。严重者可发生急性中枢神经系统功能障碍，可出现嗜睡、震颤、抽搐、肌张力增高、腱反射亢进等，可出现昏迷，甚至死亡；存活者可留下永久性后遗症。 b.可引起脑血管收缩和破裂，导致颅内出血。 c.常伴有低钙血症、高血钾、高血糖或代谢性酸中毒等，可出现相应症状。 【关注本公众号ekcg2014】 |
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