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华人消化内镜论坛第二十九期—2017.03.2219:30-21:30，第二军医大学长海医院杜奕奇教授、空军总医院宁守斌教授做客华人消化内镜论坛QQ群，就“小肠疾病的内镜治疗”进行授课及回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下： 华人消化内镜论坛吴梓雷主任：尊敬的杜奕奇教授、宁守斌教授，你们好，非常感谢两位教授的到来，杜教授可能第一次参加华人消化论坛，我们这里在线人听课最多时达6000人左右，主要结构还是基层医生为主。今晚我们有幸请两位小肠镜著名的教授，感谢两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们授课。下面把时间交给主持嘉宾宁教授。 主持嘉宾宁守斌教授：大家晚上好，杜教授是我们国内非常著名的教授，在小肠镜方向开展了很多治疗工作。让我们掌声请出杜教授，下面是杜教授的简介： 杜奕奇教授：各位在线的同道，大家好，今天是第一次在线上跟大家交流，很高兴跟大家分享自己的一些关于小肠镜诊疗经验，现在小肠镜用途越来越来多，以前是用于诊断，现在越来越多用于治疗。感谢感谢吴梓雷主任的邀请，今晚授课内容是“新型580T双气囊小肠镜的内镜治疗应用”。 一、概述：小肠镜最主要的用途还是诊断，在诊断的基础上可以进行一些治疗。小肠镜操作个体差异大，小肠有4-6米，自己曾经操作过一例小肠镜经口入镜3米，然后经肛入镜4米，仍未对接上。双气囊辅助设计是小肠镜“革命性”的突破，双气囊小肠镜（DBE）在全球的应用日益普及，DBE、胶囊内镜、小肠CT三种设备各有优势。其中DBE有一定痛苦，但是金标准。DBE的双人操作法，需要通过重复多个回合才能达到目的。 二、EN580-T型是能够达到治疗的双气囊小肠镜，内镜和外套管均有气囊， 操作简便，进镜深度长，诊断镜和治疗镜分开。可以取活检、通过APC探头、注射针、止血夹、扩张用球囊、圈套器、尼龙环。注射针主要用于标记，主要用消毒后的印度墨汁，可以永久不消失，有点象传统纹身。双气囊小肠镜（DBE）全长2345mm，有效长度2000mm，可经口、经肛引入，全小肠检查完成率35%~80%，阳性率60%-80%，安全，稳定性好，新手易学，上手容易。 三、小肠疾病的内镜治疗：现在是微创治疗时代，如何减小患者痛苦，微创治疗越来越获得重视和发展。小肠息肉EMR摘除术，小肠息肉电切推荐粘膜下注射，避免穿孔。小肠巨大息肉倒镜摘除术，需要倒镜下切除。小肠息肉尼龙环套扎后切除术，减少迟发性出血的发生率。小肠息肉EMR切除需加钛夹止血及预防穿孔。 1、PJ综合征小肠息肉的治疗策略：1）肠息肉直径>1cm（降低肠套叠风险），2）息肉表面糜烂、出血及恶变倾向，3）长蒂息肉直接圈套切除，短蒂/无蒂息肉先行黏膜下注射（EMR），巨大息肉分叶切除，4）按照胃镜-结肠镜-经肛小肠镜-经口小肠镜的顺序，先下后上。5）黏膜下墨汁注射标记确保对接，6）随访策略：如第一次住院不能切除所有息肉，3月内再次住院治疗；完成对接及切除后，根据原息肉数目3~5年随访。 2、克罗恩病小肠狭窄扩张术治疗目标：缓解梗阻，减少复发，避免手术：1）对于短节段、纤维性的克罗恩病狭窄，如果没有显著的成角或炎症，适于DBE/SBE行球囊扩张治疗；2）内镜的器械孔道直径需>2.8mm，可通过标准的扩张球囊治疗， 采用逐级扩张策略，以防止穿孔。3）建议在透视辅助下行球囊扩张术，有助于明确狭窄病灶及球囊方位；4）球囊直径18-25mm，>25mm有穿孔风险；5）根据狭窄段长度选用球囊（长度5.0cm/8.0cm），6）扩张后内镜探查，7）狭窄部位注射激素。 3、小肠血管性病变的治疗策略：1）平坦型病变采用APC烧灼术；2）隆起型病变采用尼龙环套扎术；3）活动性出血采用电凝钳、止血夹止血；4）直径或范围过大的病变，可考虑外科手术。 4、小肠异物取出术：1）胶囊内镜应用普及，滞留率约为0.5-1.0%，所以胶囊内镜取得最多，多数为无警示症状滞留（排除CD），少数滞留可致肠穿孔和肠梗阻，2013.01-2016.10，共收治53例CE滞留患者。胶囊内镜于体内停留>14d，需通过药物、内镜及手术取出者称为胶囊内镜滞留。小肠镜下CE取出术：（1）术前准备：经口进镜术前禁食，经肛进镜同胶囊内镜，（2）麻醉：经口进镜采用气管插管麻醉，经肛进镜采用静脉麻醉，（3）DBE操作：首选经口DBE进镜，原路入镜，若未成功取出，则行经肛进镜。①反复将内镜及外套管头端气囊进行充气、放气及推拉动作，使镜身前端尽量深入小肠，超过常规进镜深度。②发现胶囊内镜，先取活检（明确病变性质），后取胶囊内镜。③若有多处狭窄，调整内镜方向使CE轴向平行于狭窄肠段，逐步将CE取出。44例患者中，32例成功取出，总体成功率为 72.7%。12例未取出的患者中：口服药物后排出：5例（ 41.7%），经外科手术取出；3例（25.0%）， 仍滞留于小肠：4例（33.3%）。 四、小肠镜治疗并发症防治：1、掌握适应证、充分告知、准备细致、设备完好、操作熟练、严密观察、处理及时；2、消化道出血：多为轻度黏膜损伤，可予以观察、禁食，静脉予以止血药物；3、轻症急性胰腺炎：多因外套管反复摩擦十二指肠乳头引起，可予以禁食、抑酸、生长抑素治疗，一般3～5天可缓解；4、消化道穿孔：非常罕见，可见于息肉摘除术后，小穿孔可禁食、胃肠减压，大穿孔可手术治疗；5、肠系膜根部组织撕裂：见于腹腔粘连情况，可予以禁食、补液、抑酶治疗。 580T小肠镜应用小结：1、高清晰度图像提高小肠疾病诊断准确性，2、大钳道适用于所有内镜治疗器械，3、实现诊治一体化，4、有利于发现小肠病变即实施治疗，5、有助于小肠镜治疗技术的推广。 五、互动环节： 主持嘉宾宁守斌教授点评：感谢杜教授非常精彩的讲解，小肠镜治疗在国内外开展也不多，大多医院还单位处理诊断的阶段，能开展治疗的单位较少。杜教授今天的讲课内容很全面，很丰富，让我们受益很多。下面是互动解答时间。 1、宁教授代网友问：请问小肠镜通过回盲瓣有何决窍？ 杜奕奇教授答：小肠镜至回盲瓣取直时是60-70cm，这个时候形成了一个圈，小肠镜原理跟大肠镜是一样的，需要把大肠拉直，把回盲瓣跟盲肠形成一个钝角，如果能进入回肠未段5-10cm再往前进，就变得容易了。一定要保证大肠是在取直情况下进入回盲瓣。有时候带袢进镜法也可用。有时需要助手辅助压住右下腹或改变病人为仰卧位，一定要想办法有利于通过回盲瓣。自己现在有3000多例的操作经验，不能通过回盲瓣的可能3例左右。现在有公司有模型可以模拟小肠镜通过回盲瓣的训练。 宁守斌教授：杜教授总结的非常全面，不同的病人需要不同的办法通过回盲瓣，可能有时候一个办法不行，必须要改用其他办法，如适时压腹、改变体位都非常常用。自己常用的手法是，把回盲部这个地方用个手掌住固定，这个动作对通过回盲瓣很重要。 2、宁守斌教授代网友问：请问小肠标记的方法有哪些？如何衡量进镜的深度？ 杜奕奇教授答：小肠标记，如果是1-2天的标记可以打止血夹做标记，也可标记美蓝，但美蓝消散快。可靠的办法是还是用消毒后的印度墨汁。空肠和回肠界线还是可以分清的。进镜的深度判断方法有很多，可以由操作者用纸笔记下来，也是一个办法。还有外套管估算法，用开始和结束时外套管刻度的差值，乘以一个系数，也是可以的。 宁守斌教授：曾经见过一例小肠反复出血，在当地医院做小肠镜打了墨汁标记，一年后患者再出血，在外科手术发现全腹膜腔变墨黑色，最后认定是打墨汁导致，可能是当时打标记打深了，打到浆膜腔去了，后来还惹了官司。所以打标志个人建议打止血夹比墨汁更安全。进镜深度的判断，做到最深的时候，打个钛夹，开始退，以每退5-10cm为一个视野照一幅图，最后数图就可以算出小肠镜探入的深度，这是一个非常简单实用的办法。 3、丁文斌 吉林省中医院 内镜科：请问如果经口经肛2次检查间隔多长时间比较合适，谢谢! 4、子敬问：我们现在结肠镜是1.3米左右，因为没有小肠镜，所以自己经常有意进入小肠20-50cm左右，便不敢再往里进了，请问两位教授对结肠镜进行部分小肠检查有小肠的检查有何建议或经验分享？谢谢！ 杜奕奇教授答：这个问题很好，也很实用，对有腹泻，有消化道出血还是建议尽量进入小肠，如果进入小肠过多，可能会对盲肠粘膜会造成一定的损害。回肠未端的病变，要谨慎判断。回未有白苔的小溃疡或糜烂，诊断要慎重一点，不能轻易下克罗恩病的诊断。 宁守斌教授：结肠镜代小肠镜优势不是在进入回肠未段，还有经经口结肠镜对十二指肠及空肠上段病变的诊断治疗有一定价值，自己曾用结肠镜经口通过十二指肠屈式韧带，放小肠支架，最深可以达到屈以下70cm。 5、丁文斌 吉林省中医院 内镜科问：做结肠镜时有时会在回肠末端发现一些小片状糜烂或浅溃疡，可能就报一个慢性回肠末端炎，请问老师对这样病变一般怎么诊断处理，谢谢！ 杜奕奇教授答：大多无症状，回未段不要轻易下克罗恩病诊断。大部份是非特异性溃疡。就是一个很浅表的糜烂，有很多人也跟饮食有关。治疗可以试用小剂量美沙拉嗪，每天不需要超过3克就行了，可以促进溃疡愈合。 宁守斌教授：这个现象很常见，回肠末端大多数是非特异性溃疡，大部份局限在回未，极少部份是克罗恩病，建议可以做经肛小肠镜，大部份行小肠镜检查，做进去也没有问题。治疗上同意杜教授的观点，可以加点复方谷氨酰胺，肠道菌群调节剂，益生菌制剂等。 6、魏敏 安徽省安庆市立医院 消化内科问：请问这种非特异性溃疡用美沙拉嗪疗程多长时间？ 1）杜奕奇教授答：如果用激光碎石导光束可能没有这么长。 2）刘国伟 乌鲁木齐军总 消化科：估计得手术了吧。 4）VIP 高明发 第三军医大学新桥医院 肝胆外科:刚刚问了，u100长度够用。COOK可以定制超长ERCP配件，比如碎石网篮，不过需要时间。 7）张发明 四川宜宾南溪中医院消化内科：可以用喷洒管切掉远端的头，然后吸石头表面能否移动石头？ 8）丁文斌 吉林省中医院 内镜科:小肠镜找到结石后保留外套再用胃镜应该是一个方法。 11）朱浩峰 深圳沙井 消化：可以利用腹腔镜或胃镜经皮的方法。 8、宁守斌教授：再分享一些治疗的病例：小肠肿瘤的内镜诊治。小肠脂肪瘤ESD治疗，用了Dual刀和IT刀。 杜奕奇教授：这个有小肠镜下做ESD做得非常漂亮。 9、宁守斌教授：第二例是蓝疱综合征，用硬化剂小剂量多点治疗，效果好。打完后表面有渗血，用APC处理创面，渗血止。 10、宁守斌教授：第三例是小肠巨大息肉，在翻转下分片切除，这么大的息肉，肯定有大的动脉和静脉，切和凝的关系要控制得好，先切后凝，不要一次性切除，要分次切除，甚至要分三次电切除。自己喜欢是左边切，右边凝，不喜欢用混合电流。一定要做好术前的充分准备，一定要做好充分的沟通工作。 杜奕奇教授：达到3cm的巨大息肉，一般建议凝的要多一些，如果切过多，会担心出血，所以一般会凝的时间多一点。曾经切过一例巨大息肉，电切了20分钟才切下来的。有时也可以把功率提高一点来切凝。 11、李胜安 金华-广福医院 消化内科：这么大息肉，有无癌变风险？ 宁守斌教授答：息肉虽这么大，但还是没有恶变，切的时候也要确认没有恶变才在内镜下切除。 12、黑龙江绥棱-刘超：宁老师 您用哪个品牌的的高频机器 凝和切功率怎么设置？》 宁守斌教授答：用的是爱尔博电刀，治疗功率选择还是在35-45W之间多一些。建议电刀的功率再大也不会超过80W，还是在基底部要多凝，防止出血，不必要一直切到底，要学会分次治疗。小肠镜跟结肠镜切是有些不一样的，难以保持镜身的自由度，操作的空间和穿插的距离都非常小，难度大，需要一个团队在战斗。打钛夹要非常娴熟过硬才行。 六、总结： 1、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：我们今晚非常很幸运请来了两位小肠镜的著名的专家，感常感谢两位专家的精彩讲解，非常不好意思，今晚杜教授刚做完手术就来授课了，还未吃晚饭，太累了。好感动！谢谢两位教授的辛勤付出。 2、杜奕奇教授：感谢吴主任的邀请，很高兴今晚借此机会分享自己的一些小肠镜的诊疗经验，这个消化论坛平台非常好，有多方互动，有录像资料保留，还有文字资料记载，非常好。
3、宁守斌教授：感谢杜教授，今晚空着肚子来给我们讲课、交流，今天信息量很大，相信今晚的讲座和交流可以协助推动国内小肠的疾病的诊治发展。平常做一个小肠镜需要2-3小时，就是磨励人的毅志，小肠镜是具有相当高含量的技术，结肠镜跟小肠镜还是有不一样的地方。撸起袖子，继续前行，小肠镜我们跟国外的同行没有差距，我们国内的病例还是很丰富的。希望大家一起努力，争取有更大的进步，感谢消化平台。谢谢吴主任。
4、吴梓雷主任：小肠镜诊疗在国内确实取得了不起的成绩，今晚让我们大开眼界了，非常感谢来自第二军医大学长海医院杜奕奇教授和空军总医院宁守斌教授。我们线下还有一些互动，我们华人消化论坛一直本着公益，不图回报，能给大家提供一下平台，请大伽帮助大家成长的目的。只要大家都学到大伽的技术和理念，就是我们最大的心愿。也感谢大伽和大家的支持，有你们的支持，我们会走得更远。我们做的是社会正能量的事，也喜欢听到正能量的声音。感谢全国网友，和各位老师，再见。 七、网友点评摘要： 1、gshou-高明发教授:以前知道小肠镜可以诊断小肠疾病，没想到还可以做这么多治疗！大开眼界！ 2、张峻 福建医大附属第一医院 消化研究生：感谢杜老师 宁老师的精彩授课。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-03-22至2017-03-23理整于华人消化内镜论坛 QQ号：546055167。本次听课给我最大的感受就是：双气囊小肠镜（DBE）有一定痛苦，但是金标准。回肠末端大多数是非特异性溃疡，极少部份是克罗恩病，治疗可以试用小剂量美沙拉嗪，每天不需要超过3克就行了，可以促进溃疡愈合。也可以加点复方谷氨酰胺，肠道菌群调节剂，益生菌制剂等。爱尔博电刀，治疗功率选择常用还是在35-45W之间多一些。建议电刀的功率再大也不会超过80W，还是在基底部要多凝，防止出血，不必要一直切到底，要学会分次治疗。小肠镜跟结肠镜切是有些不一样的，难以保持镜身的自由度，操作的空间和穿插的距离都非常小，难度大，需要一个团队在战斗。打钛夹要非常娴熟过硬才行。再次感谢杜奕奇教授和宁守斌教授，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。 |
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