唐守江教授：消化道出血热门13问

在2021年11月举办的白求恩消化疾病云端高峰论坛——中美消化道出血专题讲座上，来自美国密西西比大学医学中心的唐守江教授分享了对非静脉曲张性胃肠道出血的处置以及美国静脉曲张破裂出血的临床和内镜处置，并就相关问题进行了解答。

Q1：食管静脉曲张＞2cm是不是禁忌？

食管静脉曲张大于2cm不是禁忌。根据过往的经验，环周静脉曲张也可以进行套扎，套扎时应不损伤黏膜，并且套扎之后不出血即可。修复时，溃疡的周围组织会逐渐吻合，因此，2cm或3cm，甚至环周静脉曲张都不是禁忌，可以进行套扎。

Q2：食管静脉曲张门诊治疗回家后大出血怎么办？

套扎之后回家出现大出血的情况几乎没有出现过，但有过几天以后大出血、因未吃药造成溃疡的情况出现，但概率也比较低，为0.5%~2%。

若真的出现大出血情况，首先应确认是胃静脉曲张出血还是食管静脉曲张出血，一定要做个仔细的检查，把胃排除之后再确认其他位置的出血情况。

例如食管静脉曲张出血，看看是已治疗过的位置还是未治疗过的位置出现静脉曲张出血。倘若是未治疗过的位置静脉曲张出血，只要再套扎一次即可。倘若是已治疗过的位置出血，用钛夹再套扎一次即可，大出血的话也是重新再套扎一次即可。

Q3：中国的套扎患者一般会留院观察，而美国的患者在门诊套扎之后就可以回家，那么对患者回家后的医嘱是怎么样的？

在美国，如果患者是活动性出血，则需要住院；若是非活性出血，套扎之后观察0.5~1h，患者就可以回家，生活恢复正常，只是要强调当天不能吃硬食，前两天也最好吃软食，并且强调吃抗酸药的重要性。

Q4：抗酸药需要服用多久？

根据美国的指南，抗酸药需要服用8周，但在临床实际操作中，也有服用2周就恢复的。美国的指南是建议每2~3周复查，我们医院则是规定每4周复查，基本上复查时都是没有溃疡出现。服用抗酸药也是，前3~4周是关键时期。

Q5：不同套扎器的橡胶材质对套扎治疗的影响？

无论是用进口的或是国产的，还是建议使用天然橡胶的产品，天然橡胶的套扎器和人造橡胶的有所不同，弹力和脱落的难易系数均不一样，这在很早年前就做过对照实验。

Q6：对于杜氏病出血的内镜下止血，有哪些经验可以分享？

杜氏病（Dieulafoy disease）一般指没有溃疡，但是动脉1mm到3~4mm出血。传统的治疗是在旁边进行注射，再用热凝。现在都用钛夹，我一般会放2个夹子，让它形成一个角度，我个人比较喜欢用大的夹子，通常是用16mm，这样治疗之后虽然也会出血，但比较少，基本上很满意。

其他的治疗方法根据文献报道，有的用氩离子凝固术（APC），但目前这种方法还不是主流。也有人使用多环套扎器的方法，在大肠、小肠是可以的，但是在胃的话，因胃壁很厚，套扎器有早掉的可能性。

因此，如果使用套扎器的话，建议在下面放一个钛夹以防圈套器早掉。

Q7：对于消化性溃疡出血患者，采用APC方法止血，伴随的风险高不高，比如说穿孔？

在欧美，如果是浅表的毛细血管扩张，APC方法是首选。虽然有报道用APC治疗动脉出血、消化溃疡等，但基本上没有人使用。因为APC是用热的，也有穿孔的可能性，因此不主张用APC，而使用钛夹会更合适。

Q8：患者在服用阿司匹林期间能否接受内镜下的活检、EMR等，目前美国、中国、日本的观点均不太一样，那么在美国实际上是怎么样的？

过去5~10年，欧美的指南规定要停药5~7天才可以，后期证实了单服阿司匹林是安全的，和其他药物一起服用则不安全。此前我发表过一篇文章，是和韩国的一个医生做的调查，主要比较欧美和日本、韩国医生在术前术后使用抗凝药的观念差别。欧美的医生更关心是否会出现心梗、静脉凝固、卒中、血栓的可能性，东方则更关心出血等手术并发症的情况。

Q9：49%结肠憩室患者是可以自发止血的，但临床上可能还是会选择让患者观察，并且尽早进行内镜下止血，那么具体在临床上应该如何把握时机？

这个问题在美国的指南上并没有涉及，也没有做过对照实验。我个人的经验是，如果是息肉出血，在欧美的话，一般是今晚出血，明天做手术，如果是活动性出血、有血块，那就用钛夹。

但也有不做的情况，一般是患者年纪比较大或者出血较小，做比不做的风险更大，在取得患者同意的前提下选择不做。主要还是要看怎么样才是对患者最好的以及患者的意愿。

其次，关于息肉出血的预防，使用钛夹预防性地封好，减少出血。美国5%~10%的病例是大息肉，一般的处理方法，如果是1cm或2cm以上的，注射黏膜行内镜下黏膜切除术（EMR），之后用钛夹把封口封好。在我过去的十年经验中，这样处理之后大息肉再出血的情况几乎没有，反而是小息肉用热处理之后，每年都有一两例出血的。

研究证实了2cm以上的息肉（大肠和小肠位置的）一定要使用钛夹封好，大概可以降低70%出血率。

Q10：听说在美国内痔很多只是由社区医生和家庭医生进行简单的操作，实际上是怎么样的？关于内痔的套扎和硬化是否有明确的指南？

内痔是很常见的问题，偶尔出血一般是不治疗的，频繁出血或患者不想出血时则开始治疗。肛镜无论是普通医生或是内科医生都可以做，当普通医生不想做肛镜时就会转给消化内科的医生。在美国，60%~70%的消化内科医生都是私人医生，这类医生更喜欢做内痔治疗，主要是简单、用时短，在门诊就可以完成，而且在美国做内痔治疗的费用与做结肠镜是差不多的。

内痔治疗主要采用套扎的方法。套扎治疗的优点是效果好，很快就能不出血，也不用随访，缺点是术后会疼痛。一般套扎使用2~3个就好，不用太多。

Q11：对于结肠憩室出血，您有什么经验分享？

对于结肠憩室出血，建议使用钛夹，安全性高，无需担心穿孔，效果也好。日本也有些文献建议使用套扎的方法，套扎不用切，更有效，再出血率也很小，但需要用镜，做完还需要把镜子拔出来。

Q12：消化性溃疡出血，国内医院喜欢用soft电凝止血，唐教授对软凝止血怎么看？

以前也用soft电凝止血，但过去十年基本都用钛夹了，钛夹更快、安全、更有效。

Q13：消化道出血胶圈套扎后，穿孔风险高吗？

食管穿孔的还没碰见过，在胃里操作也很安全。日本与美国均曾进行过动物及人体标本实验，在小肠、结肠操作，黏膜基层30%~40%都要套进去，建议套进去之后先不要切，否则穿孔概率就会非常高。使用钛夹之后，小肠和大肠也都可以处理了。

总而言之，食管和胃部套扎都很安全，而十二指肠、结肠建议最好不套，套的话就切记不要切。

来源：EndoNews内镜新知