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【背景知识】 第四节 急性消化道出血 消化道的任何部位都可以发生出血，包括食管、胃和十二指肠、小肠、结肠以及将分泌液排入消化道的器官，如胆管和胰管。上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指 Treitz 韧带近侧的消化道出血，约占消化道出血的 85%，包括食管、胃和十二指肠。而Treitz 韧带以远的消化道出血称为下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)，约占消化道大出血的 15%，这其中绝大多数源自结肠出血。 上消化道出血的典型表现为呕血、便血或黑便，常见原因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、应激性溃疡，胃底、食管黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征)、恶性肿瘤及胆道出血等;下消化道出血多表现为血便或黑便，常见原因包括结肠癌、结肠壁血管发育不良，结肠憩室、溃疡性结肠炎、Crohn 病、结肠息肉、小肠肿瘤等。如果成人一次失血量在 800ml 以上，超过全身总血量的 20%时，即可出现急性周围循环改变，甚至休克称为大出血。 由于内镜、介入治疗等手段不断进步，许多急性消化道大出血通过内镜或介入止血获得成功，然而 5~10%的急性消化道大出血仍然需要手术止血。因此，内科、外科及介入科医生应该加强沟通，通力协作。 急性消化道出血的总死亡率为 5~12%，顽固性或复发性出血者死亡率为 40%。死亡与出血速度和量有关，还与高龄(>60 岁)以及病人的内科合并症有关。85%的消化道出血能自行停止，为出血的定位和确定性治疗赢得了时间;15%的消化道大出血需要紧急处理才能挽救生命。高危病人需要手术干预的可能性大，但死亡率也往往较高。 (一)急性上消化道出血 【接诊要点】 3. 病史 (8) 对于急性大出血的患者，应在容量补足，生命体征稳定后着手采集详细病史。 病史常能为出血定位提供最好的线索。 (9) 首先询问出血的状况!包括诱因，持续时间，呕血还是便血，出血的颜色。由此初步判断出血的部位、速度及可能的原因(呕血几乎都是上消化道出血，鲜红色呕血提示持续大量的出血，而咖啡色样呕血提示较缓慢或局限的出血;90%的黑便来自上消化道，当然亦可来自小肠或右半结肠;血便大多来自下消化道，少数来自大量的上消化道出血)。 (10) 注意询问出血的伴随症状:包括有无间断上腹痛或消化不良等症状(消化道溃疡)，有无出血前强剧烈呕吐(胃底食管黏膜撕裂综合征)，有无体重减轻或食欲下降等(恶性肿瘤)，有无前驱类似胆绞痛的剧烈腹痛(胆道出血)，吞咽困难、吞咽痛或胃食管反流(食道溃疡)。 (11) 既往病史或手术史:一方面可提示出血原因或部位，如有无酗酒、肝炎、血吸虫或肝硬化病史(肝硬化门脉高压症)，有无抗凝药使用史(出血性疾病)、非甾体类抗炎药服用史(急性胃粘膜病变)及胃大部切除等手术史(吻合口溃疡)等。另一方面，对选择治疗措施有所帮助:既往冠心病及肺病史(对于低氧耐受性差，血红蛋白应维持在 10g/dL 以上);既往肾病或心衰史(休克复苏时应加强血流动力学监测，必要时置入 Swan-Ganz 导管);既往凝血功能障碍、血小板减低、肝功能异常等(出血难于控制，积极输血小板或血浆)。既往痴呆、肝性脑病等(应警惕误吸，必要时插管)。 (12) 既往用药史:应详尽询问既往用药史，尤其是以下几类:阿司匹林及 NSAIDS类(易引起消化道溃疡);多西环素、双膦酸盐类、奎尼丁及阿普洛尔等(易引起食管炎);氯吡格雷、华法林等抗凝或抗血小板药物(易引起出凝血障碍)，铋剂及铁剂等(易引起大便变黑，造成出血假象!) 4. 体格检查 (5) 首先应检查生命体征，估计失血量及程度。明确有无低血压(平卧位收缩压低 于 90mmHg 提示丢失血容量约 40%)、直立性低血压(丢失约 20%~40%)、心动过速(脉率增加 20bpm，血压下降 10mmHg，表示丢失血容量超过 20%)、手足冰凉和苍白(外周低灌注表现提示丢失约 20%)等休克的表现。 (6) 细致全面的查体，尤其是腹部!有无上腹部压痛，反跳痛(需怀疑穿孔)，可否触及肿大的胆囊，Murphy 征是否阳性(需怀疑胆道出血)，腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水(需警惕胃底食管静脉曲张)等。 (7) 腹部外的体征亦可有重要提示，注意有无蜘蛛痔、肝掌、皮肤巩膜黄染等。 3.辅助检查 (9) 血常规、肝肾功能及凝血功能检查很必要!急性上消化道出血患者血 BUN/Cr比值多大于 20:1，而下消化道出血则多小于 20:1。此比值越高，出血来源上消的可能性越大! (10) 内镜检查:可以帮组明确出血部位及性质，并可同时进行止血(双极电凝、微 波、激光、套扎和注射硬化剂等)。内镜检查应早期进行，阳性率高达 95%，检查前用冰盐水反复灌洗，有助于提高内镜诊断率。如发现壶腹部开口处溢出血性胆汁，即为胆道出血。对于下消化道出血的患者，胃镜可以除外上消化道出血的可能。 (11) 选择性血管造影及介入:适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详、经内科治疗无效的 胃肠道大出血，可行选择性血管造影明确出血部位(每分钟含有 1~1.5ml 造影剂的血液溢出，即可显示)。还可通过明胶海绵微粒或微小弹簧圈栓塞等介入手段达到止血目的。 (12) 超声、CT 及 MRI 检查:有助于肝胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现和诊断;CT 及 MRI 还能进行三维重建，直接寻找胃肠道出血部位，了解门脉直径、有无血栓或癌栓及胆道病变等。 【治疗】 1. 非手术治疗 1首先，建立 1~2 条大的外周或中心静脉输液通路，以保证迅速补充血容量。 2先输注晶体液(平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水)，输入量宜为失血量的2~3 倍，但其扩容作用的时间短。人工胶体的扩容效果好，也是紧急扩容的选择之一。同时进行血型鉴定、交叉配血。要密切测定血压、脉率，并观察周围循环情况，作为补液、输血的参考指标。复苏目标是维持血压在 100mmHg，脉率在 100bpm 以下。只要 HCT 不低于 0.30，输入大量平衡盐溶液以补充细胞外液的丧失及电解质，是有利于抗休克治疗的。对于高危的患者(如严重肝硬化或冠心病患者)复苏措施应更积极。 (2) 药物止血:1经静脉使用质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)可抑制胃酸分泌，促进止血。2垂体后叶素，即血管加压素，能收缩内脏小动脉，降低门脉压力。常用方法为 10U 溶于 5%葡萄糖溶液 100ml 内，在 30 分钟内静脉滴注，必要时可 4 小时后重复注射一次，如仍出血，不宜继续使用，如出血减少，可持续以 0.1U/ml 的浓度、20~30 滴/分的速度下滴注 4~6 小时。3生长抑素通过抑制胃酸、胃蛋白酶及促胃液素分泌，并有效减少内脏血流，达到止血目的。对食管胃底静脉曲张效果明确，对溃疡等其他原因所致的出血也有一定作用。临床常用生长抑素类药物如施他宁，首剂 250ug 静脉推注(3~5 分钟)，之后 250ug/h 持续静脉滴注，至止血后 48 小时。4另外，也可静脉注射维生素K1、纤维蛋白原等。 (3) 放置胃管:目的是通过胃管应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块，冰盐水加去甲肾上腺素 0.02~0.05mg/ml 使胃粘膜血管收缩以期止血。此外，尚可用于观察出血是否持续及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法。 (4) 三腔二囊管压迫:对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时性止血作用，可为进一步诊治赢得时间。 (5) 预防性抗生素:对于肝硬化的患者，无论出血是否源自食管胃底静脉曲张，均建议预防性使用抗生素，疗程一周。有证据表明它能减少再出血率和住院期间感染性并发症。 (6) 内镜止血:可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血。对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉。一般建议在患者病情稳定后立即进行。目前的临床证据显示，早期胃镜(就诊 24 小时内)有助于出血的诊断和治疗。胃镜检查前可行胃灌洗或静脉使用红霉素(3mg/kg)以利胃排空，提高诊断率。 (7) 选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影及介入:对于内镜诊断及治疗失败，可考虑动脉造影!一方面，在明确出血部位及血管后，可通过明胶海绵微粒或微小弹簧圈栓塞等实现止血。另一方面，即使介入止血不成功，它也能为手术提供出血部位的线索。 (8) 在明确诊断出血原因后，应进行相应的针对性治疗!具体见相应章节。 2. 手术治疗 (1) 急诊手术适应证 消化道大出血经过积极的处理后，血压及脉率仍不稳定或短期内再次出血，应考虑早期行剖腹探查，寻找病因，进行确定性治疗。
探查手术的首要目的是紧急止血!若条件允许，可进一步对原发病做彻底处理。 术前对出血部位应有初步判断，尽量避免术中盲目探查!一般行上腹部正中或经右侧腹直肌切口，进腹后首先探查胃及十二指肠。若未探及溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和肝脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况。必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺。如果上述均正常，就切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部后壁。另外，切不可忽视贲门及胃底的探查。同时，必须提起横结肠及其系膜，自空肠上端开始，探查空肠上段。如仍未发现病变，而胃或十二指肠内有有积血，即可在胃大小弯间，血管较少处部位切开胃壁行胃内探查。仔细检查胃内后仍不能发现任何病变，要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门检查十二指肠球后部有无溃疡存在。经过上述步骤检查，多能明确出血部位及病因。 值得一提的是，选择性血管造影、术中胃镜与手术探查相结合，对于寻找出血部位很有帮助! (二)急性下消化道出血 【接诊要点】 1. 病史 (1) 同上消化道出血一样，对出现休克的患者，需在立即抢救的同时，短时间内有目的、重点地完成病史采集。 (2) 年龄对病因判断有所帮助!(息肉、梅克尔憩室出血、肠套叠、急性出血性肠炎 多见于少年儿童;结肠肿瘤及血管病变则常见于中老年人。) (3) 首先询问便血的状况!包括诱因、量、性状、颜色、便血与大便的关系，由此初步判断出血的大致范围、速度及可能的原因。如便血鲜红色(肛管、直肠或乙状结肠出血)，暗红色便血(升结肠或小肠出血);柏油色(多为上消化道出 血);鲜血附着于粪便表面或便后滴血、喷血(多为痔出血、直肠肿瘤或息肉)。 (4) 注意询问便血的相关症状:包括出血伴发热和腹痛(感染性肠炎、肠伤寒、肠结核、急性出血性肠炎、恶性组织细胞瘤、淋巴瘤、白血病等)，出血伴腹部包块或肠梗阻(肿瘤、肠结核、Crohn 病、肠套叠等)，出血伴皮肤或其他器官出 血(应考虑血液系统疾病、急性感染性疾病)。 (5) 详细询问过去有无类似出血，其他既往病史、手术史及家族史!过去常有类似发作的情况(多见于血管发育畸形引起的出血)，曾有主动脉手术史(考虑有无动脉肠瘘)，盆腔恶性病变接受过放疗(放射性直肠炎)，近期做过结肠镜(息肉切除或活检部位出血)，有无阳性家族史(家族性结肠息肉病、出血性毛细血管扩张症和血友病等)。 2. 体格检查 (1) 首先应明确有无休克，基本同上消化道出血。 (2) 细致全面的查体，尤其是腹部!有无肠胀气、有无肠形及不对称隆起，腹部有 无压痛及肿块、听诊有无肠鸣音改变等。 (3) 腹部外的体征亦可有重要提示，注意有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅表淋 巴结肿大等。 (4) 肛门指诊简单可靠，应常规进行!直肠癌是下消化道出血的常见原因，70~80% 的直肠癌可在指诊时扪及。 3. 辅助检查 (1) 血常规、肝肾功能及凝血功能检查很必要!尿便常规及潜血试验应常规检查!肿瘤标记物、血培养及肥达试验、结核菌素试验等根据病史选做。 (2) 纤维内镜检查:目前结直肠病变主要的诊断和治疗手段之一!包括直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜和小肠镜。可明确出血部位及原因，并同时进行止血。一般认为内镜检查应在早期(就诊 24 小时内)进行，对于出血严重或血流动力学不稳定的病人不适合行急诊结肠镜。小肠镜操作难度大，病人不易接受，只有在多种方法未能明确诊断或高度怀疑小肠来源出血时才考虑。 (3) 胃镜或放置胃管:可排除上消化道病变引起的出血。胃灌洗阴性说明无上消化道出血、或出血已暂时停止，或十二指肠出血但幽门关闭。如灌洗液为无血性胆汁样，则基本可除外活动性上消化道出血。 (4) X 线气钡双重造影:目前很少使用!在活动性出血停止后不宜过早行该检查，一般主张止血后 3-5 天慎重进行。多采用钡灌肠，有时可弥补内镜检查的不足，对肿瘤、憩室诊断有一定意义。 (5) 选择性血管造影及介入:基本同第一节，对于下消化道出血，有时需要行肠系膜下动脉造影。 (6) 放射性核素检查:用 99m 锝标记红细胞行进行腹部闪烁照相，可发现肠道内出 血部位放射性浓聚区，以作定位诊断。标记后监测 36~48 小时，尤其适用于对于间断出血者。5ml 出血量即可显示，阳性率可达 90%以上。缺点是无法对出血灶作定性诊断。 (7) 胶囊内镜(capsule endoscopy)检查:吞入后借助肠道蠕动通过整个消化道，并排出体外。图每秒捕捉 2 帧图象，并能放大至正常 8 倍。对小肠不明原因出血有很高的诊断价值。 【治疗】 下消化道出血一般不如上消化道出血凶猛，80~90%的患者可以自行止血或通过非手术治疗止血。急性大量血便引起休克者只占少数。
(1) 一般紧急处理，基本同上消化道出血。 (2) 纤维内镜下局部治疗，作为首选的诊断和治疗方法:治疗手段与上消化道 出血的基本相同。 (3) 血管造影和介入治疗:适用于大出血不能耐受手术者，或手术治疗前暂时性控制出血。多采取选择性肠系膜动脉造影及插管药物灌注(血管加压素、肾上腺素、去甲肾上腺素和麻黄碱等)或介入栓塞(明胶海绵、弹簧圈等)。主要并发症为结肠梗死，表现为腹痛、发热及败血症。 2. 手术治疗 急诊剖腹探查的时机:在排除全身性疾病及上消化道出血后，经过多次检查，仍未明确诊断时或大量持续性出血短期内来不及检查，非手术方法又不能奏效时，应行急诊探查手术。手术在止血的同时，应根据病情对原发病作相应处理。 手术探查的技巧:下消化道出血在肠管内有大量积血时寻找病因非常困难。下列措施有助于术中定位:1注意核实有无上消化道出血，可通过术中内镜的方法排除;2检查积血肠段，注意从积血处向近端探查;3肠段隔离法，在积血以上的肠段，每隔 50cm 上一把肠钳，若病变持续出血，肠钳间肠段内即可有积血出现，如已认定病灶处，可行肠管切开探查或必要时切除;4术中纤维肠镜检查，多用于不明原因的小肠出血。5动脉造影;于肠系膜上或下动脉内注入亚甲蓝，出血病灶处有亚甲蓝通过血管破口溢出，肠腔局部蓝染，提示出血部位。 急诊剖腹探查明确诊断后，根据病情作相应处理。 (2)择期手术:经非手术治疗成功止血，诊断明确，应根据病变性质、部位及病人全身情况择期手术。 Tips: 3、应重视病史的采集，对出血来源或原因往往有提示作用。 4、内镜、血管造影及手术探查是消化道出血主要的诊断及治疗措施! 5、手术探查、术中胃肠镜与选择性血管造影相结合，对于寻找出血部位很有帮助! |
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