消化丨消化道大出血

上消化道大量出血

上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过1000ml或循环血容量的20％，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。

（一）病因 1.胃、十二指肠溃疡
·最常见的原因，约占40%～50%，其中3／4是十二指肠溃疡。
·部位：一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。多数为动脉出血。

（二）为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血.
① 慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。
② 年龄>50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。
③ 阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。④ 吻合口溃疡：50%会发生大出血。
2.门脉高压症·约占20%。
·为什么大出血？
·答：门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。
3.出血性/糜烂性胃炎·约占20%（8年制教材的表述）。也叫应激性胃炎。
·原因：多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。
·为什么大出血？
·答：出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。
4.胃癌·占2-4%
·为什么大出血？·答：由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。
5.胆道出血  ·典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）
·为什么大出血？
·答：① 最常见的原因：胆道感染、肝外伤。② 其他原因：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。
  ③ 结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。
。食管贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。

临床表现

1.主要症状及病生理改变 上消化大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度，呕血与黑粪是上消化道的特征性表现。

成人消化道出血大于5ml，可出现大便潜血阳性。

出血达50ml～70ml可发生黑粪。

上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。

出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。

出血量达400～1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等表现。

若出血量达全身血量的30％～50％（1500～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。

（2）呕血/便血的颜色，也看出血量。

出血量		小	大
呕血	颜色	咖啡色或黑褐色	暗红色、鲜红色
	原因	血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素	胃内滞留时间短
便血	颜色	柏油样或紫黑色。	暗红，甚至相当鲜红。
	原因	肠液作用，正铁血红素变成硫化铁	肠蠕动亢进

2.发热 多数病人在消化道出血后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

3.氮质血症 在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。

4.血象：血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。一般需经3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，其程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。 

诊断（其实质是鉴别诊断）

临床分析思路1按部位分析
　　不同的部位，不同的特点

部位	常见原因	出血量	主要出血方式	非手术疗法
食管和胃底	曲张静脉破裂（2）	500-1000	呕血	短期反复出血
胃十二指肠球部	溃疡、出血性胃炎、胃癌（1，3，4）	＜500	呕血、黑便	多可止血、日后复发
球部以下	胆道出血（5）	200-300	黑便	暂时止血、周期发作

临床分析思路2按病史分析

病史	诊断
规律性上腹痛，服用抑酸剂可缓解上腹疼痛，经内镜或X线证实溃疡存在	消化性溃疡（1）
大量酗酒、肝炎、血吸虫病史，内镜或X线证实食管静脉曲张	门静脉高压（2）
进行性体重下降，厌食	消化道肿瘤（4）
服用非甾体或激素类药物、同时存在严重创伤、大手术、严重感染、休克等	出血性胃炎（3）

　　主要辅助检查手段
　　（1）内镜检查（2）三腔两囊管检查（3）X线钡餐检查（4）血管造影
1.内镜检查（纤维胃镜、十二指肠镜）
·是上消化道出血的首选检查方法。·要求患者没有严重的并发疾病，血流动力学相对稳定。
2.三腔两囊管检查
·胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。
·如果有呢？胃溃疡出血。
3.X线钡餐检查
·上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查，出血停止后36-48小时为明确诊断也可采用。
① 适用于：较大的病变如食管曲张静脉和大的溃疡或胃癌。
② 不足：对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡血管发育异常等可能漏诊。
4.血管造影
·经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。
·适应症：限于正在出血且出血量大于每分钟0.5ml的病例。

治疗

1.一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。

2.积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。

下列情况为紧急输血指征：

（1）患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。

（2）收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25％）。 

（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。3.止血措施

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

1）药物止血：血管加压素为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。

2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。

3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血日的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

（2）非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施：

1）抑制胃酸分泌药：临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。

2）黏膜保护剂：如硫糖铝，一般1g，4～6小时一次，也可2g硫糖铝溶于10ml水中，经胃管注入10～60ml。3）内镜治疗。

4）血管栓塞治疗。

5）手术治疗。二、下消化道出血

下消化道出血的患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦常发生。其中，小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。

（一）病因 引起下消化道出血的病因甚多，列举如下：

1.肠道原发疾病

（1）肿瘤和息肉：恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。

这些肿瘤以癌最常见，多发生于大肠；其他肿瘤少见，多发生于小肠。

息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉，还有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers综合征，（又称黑斑息肉综合征）。

（2）炎症性病变：引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等；寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染所引起的下消化道大出血国内亦有报道。非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等。此外还有抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

（3）血管病变：如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形（其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血）、静脉曲张（注意门静脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血可位于直肠、结肠和回肠末段）。

（4）肠壁结构性病变：如憩室（其中小肠Meckel憩室出血不少见）、肠重复畸形、肠气囊肿病（多见于高原居民）、肠套叠等。

（5）肛门病变痔和肛裂

2.全身疾病累及肠道 白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。

腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。

据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。不明原因出血（obscurebleeding）是指常规内镜检查（胃镜和结肠镜）不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Mecket憩室和血管病变。（二）诊断 除外上消化道出血，下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。 

1.下消化道出血的定位及病因诊断

（1）病史

1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。

2）出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

3）粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。

4）伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。

（2）体格检查应特别注意：

1）皮肤黏膜检查：有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。

2）腹部检查：要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。

3）一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。

（三）下消化道出血的诊断步骤 多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的不明原因消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。在出血停止期，应对小肠作重点检查，高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段，有条件可作小肠镜或胶囊内镜检查；在出血发作期，应及时作。^99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。

（四）治疗 下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

1.一般急救措施及补充血容量。

2.止血治疗

（1）凝血酶保留灌肠：有时对左半结肠出血有效。

（2）内镜下止血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。

（3）血管活性药物：应用血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。

（4）动脉栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

（5）紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

3.病因治疗 针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。