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1.一般治疗 应迅速采取抗休克措施。尽快建立静脉通道，卧床休息，保持呼吸道畅通，避免呕血引起的窒息。取平卧位，抬高下肢，必要时给予吸氧。大量出血时宜禁食，少量出血时可进流质。对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。 加强护理，对下列包括生命体征等重要指标严密监护： ①神志、脉搏、呼吸以及血压； ②呕血及黑粪 ③体表温度，皮肤与甲床色泽； ④周围静脉，特别是颈静脉充盈情况； ⑤每小时尿量 ⑥定期复查红细胞计数，血红蛋白测定、血细胞比容及尿素氮； ⑦必要时行中心静脉测定，老年患者需进行心电图监护。 2.积极补充血容量 对上消化道出血的患者，抗休克、迅速补充血容量是一切治疗措施中的首要选择。一旦确诊应行深静脉穿刺进行静脉输液及输血扩容治疗。可选用生理盐水、林格液、葡萄糖苷或其他血浆代用品，根据估计的失血量决定补液，但葡萄糖苷24小时内不宜超过1000ml。对出血量大，特别是出现周围循环衰竭的患者，应尽快输入足量的同型全血，以恢复血容量及有效血液循环。 下列情况有紧急输血指征：①患者由平卧位改为半卧位，出现头晕、心悸、冷汗甚至晕厥；②收缩压低于90mmHg；③血红蛋白低于70g/L。对于肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者，应注意输入新鲜血液，且输血量宜适中。过量输血科导致急性肺水肿。因此，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。 3.止血治疗 1.食管、胃底静脉曲张破裂出血 （1）局部止血：可用去甲肾上腺素16mg，加入500ml冷生理盐水中分次口服，或行胃管注入冲洗，每2-4小时一次。也可口服凝血酶400U，每2小时一次；或云南白药1包，每日3次。 （2）降低门脉压力，减少门脉及侧支血流量 1）血管升压素及其衍生物：用以治疗食管曲张静脉破裂出血已有30多年的历史，其控制出血的总有效率为50%。血管升压素20U加入5%葡萄糖溶液500ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。进行选择性动脉造影时，可通过插管滴注，一般用量0.2-0.4U/min，对溃疡病等其他原因引起的出血也有效。 2）生长抑制素及其衍生物：天然生长素是由14个氨基酸组成的多肽，可选择性地收缩内脏血管，减少奇静脉血流，静脉注射（0.5-2μg/kg）及静脉滴注（7.5μ/kg）均可减少内脏血流30%-40%，明显降低门静脉压。不良反应较血管升压素少，但半衰期段，价格贵。奥曲肽是其人工合成的八肽类似物，疗效与天然生长抑素相似，但半衰期长达1-2小时。可用0.1mg加入10%葡萄糖液中静脉推注，继以25-50μg/h于10%葡萄糖1000ml静脉滴注24小时。施他宁为另一种人工合成的生长抑素，3000U加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，每12小时1次维持，亦有很好的疗效。 3）其他血管活性药物：硝酸甘油等硝酸酯类血管活性药物可消除血管升压素的副作用，并可扩张静脉，减少内脏血流，但疗效尚有争议。 （3）三腔二囊管压迫止血 经鼻插入胃腔后充气250-300ml使远端气囊膨胀，然后向外牵引，以压迫胃底曲张静脉；如仍有呕血，再充气150-200ml，使食管气囊膨胀，压迫食管下段曲张静脉，而达止血目的。压迫24小时应放气一次，必要时可重复充气压迫，在出血停止后24小时，将气囊排空观察24小时，如无活动性出血可拔管。操作过程中应注意避免插管引起的血液反流进入气管而导致窒息。 （4）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能显著降低门脉压力，快速而有效的治疗各种复发性，难治性食管静脉曲张破裂。具有创伤小，安全性高，但操作难度大；副作用是易诱发肝性脑病和营养不良性肝病。 （5）内镜治疗：主要包括硬化剂注射和皮圈套扎曲张静脉止血。内镜治疗的适应证包括：①食管静脉曲张破裂大出血；②既往曾接受分流术或脾切除后再出血；③重度食管静脉曲张，有大出血病史者，或全身情况差不能耐受外科手术者；④食管静脉曲张破裂经三腔二囊管压迫或药物治疗无效者；⑤中重度静脉曲张出血的预防。有严重出血倾向；全身情况下极差及患者不能配合应列为禁忌症。 2.非曲张破裂出血 （1）抑制胃酸分泌：适用于各种原因引起的胃黏膜损伤、糜烂或溃疡出血：①质子泵抑制剂：奥拉美唑40mg加入生理盐水静脉滴注，每日1-2次；或泮托拉唑40mg静脉滴注。每日1-2次。②H2受体阻断剂：西咪替丁400-600mg静脉滴注，每日1次，或雷尼替丁100mg静脉滴注，每日1次，或法莫替丁400mg静脉滴注，每日1次。出血控制后，可改口服。。 （2）内镜直视下止血：主要包括局部喷洒给药、高频电凝、微波及激光、内镜下钛夹止血等方法。 1）局部喷洒：①5%孟氏液（碱式硫酸铁溶液）：止血的机制在于可使局部胃部痉挛，出血灶周围血管收缩，并有促进血液凝固作用；②浓度为0.08mg/ml的去甲肾上腺素局部喷洒；③其他如凝血酶等局部喷洒也具有良好的止血效果。 2）其他止血方法：内镜下高频电灼血管止血主要适用于持续性出血的患者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血灶直接接触可引起暂时性出血，故目前已较少用；内镜下激光治疗，可使组织凝固，小血管收缩闭合，发挥机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。常用方法有氩激光和镱-铝-石榴激光（Nd-YAG）两种，适用于各种原因的上消化道出血，特别是伴有血管硬化而持续出血或再出血发生率高的患者，止血成功率在常在90%以上。对于小动脉或小静脉破裂引起的活动性出血，还可以使用钛夹夹闭破裂血管止血，可收到立竿见影的止血效果。 （3）守住指征：下列情况应考虑守住治疗：①经内科积极治疗仍出血不止而危及生命；②消化性溃疡出血，并发穿孔或瘢痕性幽门梗阻；③消化性溃疡癌变出血。 【预防】对肝硬化食管静脉破裂出血，应禁食粗糙食物；对药物性急性胃黏膜损伤应停用相关药物。 |
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