【ACC.17专题】心脏瓣膜置换术后合并妊娠，抗凝策略如何选？

对于妊娠合并心脏瓣膜病患者，临床上如何制定最佳抗凝治疗方案一直是个棘手的问题，医生需要在保证有效抗凝的同时，尽可能降低抗凝治疗带来的潜在风险。美国华盛顿当地时间2017年3月17日，来自WACH的Anitha S.John教授在ACC 2017年会上通过1例病例，向我们阐述了目前妊娠合并心脏瓣膜病患者的抗凝治疗管理。

病例介绍

28岁女性，16岁经皮二尖瓣及三尖瓣球囊扩张治疗；23岁行二尖瓣机械瓣置换术，同时行双侧心房外科迷宫手术。既往妊娠1次，并于妊娠第6个月流产。

超声心动图：三尖瓣中重度反流，主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣压力梯度4 mmHg，二尖瓣功能未见明显异常，心脏收缩功能未见异常，右室轻度增大。

诊断：妊娠6周；风湿性心脏病；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣病变；经皮二尖瓣、三尖瓣球囊扩张术后；二尖瓣机械瓣置换术后；心房外科迷宫术后；房性心律失常。

目前用药：美托洛尔50 mg bid、青霉素250 mg bid、呋塞米20 mg qd、华法林6~7mg qd、阿司匹林75 mg qd。

亟需解决的问题：抗凝策略如何选?

最佳抗凝治疗策略如何制定？

A．继续华法林治疗，剂量不变

B．妊娠早期3个月内低分子肝素或普通肝素治疗；4~9个月华法林治疗；围产期普通肝素治疗

C．妊娠全程应用低分子肝素或普通肝素治疗

解读：机械瓣置换术后的孕妇属栓塞高危人群。目前尚无特效药物可在持续有效抗凝治疗的同时，又可保证孕妇及胎儿安全。

华法林：可最大限度降低孕妇的栓塞风险（0~3.9%），但本品对胎儿有致畸风险（5%~30%），特别是在妊娠早期3个月。妊娠4~9个月华法林致畸作用较前减低，但在应用过程中需警惕孕妇流产，胎儿脑出血、神经功能异常、骨骼发育异常等风险。华法林必须于妊娠36周停用并由肝素代替。

肝素：一般静脉推注或持续输注给药，难以通过胎盘，本品对胎儿相对安全。但肝素应用不足可能增加孕妇栓塞风险，因此在应用过程中应密切监测APTT水平（＞正常水平2倍），注意监测并避免肝素诱导血小板减少症的发生。

低分子肝素：治疗效果与肝素类似，低分子肝素需保证每天2次应用，监测抗-Xa因子水平（用药4~6小时后抗-Xa因子0.8~1.2 U/mL），建议1~2周监测1次并调整剂量。

考虑到本例患者既往有妊娠6个月流产病史，最终选用低分子肝素80 mg bid抗凝治疗，前4周每2周监测，以后每周监测。

患者妊娠26周，基本情况尚可，超声心动图较之前无明显改变，抗-Xa因子水平稳定保持在有效治疗剂量，患者偶有心悸，Holter提示窦性心律伴房性早搏。

心在线 专业平台专家打造

编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩