反复咳嗽、咳痰10多年，为什么？

病历描述：10年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，睡前及晨起时加重，痰多为白色粘痰，多发于气候突变及寒冷季节，每年发病时间持续不详；7年前开始出现气促，活动后加重，曾就诊于广州医学院第一附属医院，诊断为“肺气肿、慢阻肺”，予治疗（具体不详）后病情好转出院，出院后未行特殊治疗，但病情反复。该病如何诊疗？

患者男，64岁。

主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，气促7年，加重10天

现病史：10年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，睡前及晨起时加重，痰多为白色粘痰，多发于气候突变及寒冷季节，每年发病时间持续不详；7年前开始出现气促，活动后加重，曾就诊于广州医学院第一附属医院，诊断为“肺气肿、慢阻肺”，予治疗（具体不详）后病情好转出院，出院后未行特殊治疗，但病情反复。多次因上述病情加重入住我科，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重(极重度)、II型呼吸衰竭、双下肺纤维化并感染、双肺多发肺大泡”，予以相应治疗后症状可缓解；出院后在家不定期吸氧治疗，未遵医嘱规律予“思力华、舒利迭”治疗；10天前患者无明显诱因再次出现气促加重，平地活动也感气促，伴有咳嗽、咳少量白色粘痰，为求进一步诊治来我院就诊，以“1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 2、肺部感染？3、呼吸衰竭？”收入我科。

既往史：老年男性，慢性病程急性加重。2013年在我院血液内科诊断有“自身免疫性溶血性贫血、血小板减少症”，出院后曾在外院输血治疗(具体不详)。1年余前在我科住院期间发现“后循环缺血”等疾病。

个人史：否认药物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

查体：T： 36.8℃，P：76次/分，R：26次/分，BP：105/65mmHg。脉氧饱和度70%，神志清晰，对答切题，全身皮肤黄染，口唇紫绀，咽充血，双侧扁桃体未见明显肿大、脓点，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿，未见杵状指、趾。膝反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克匿格征阴性。

辅助检查：薇 xin:vzb0066

胸部CT示：1.符合慢性支气管炎、肺气肿改变；双肺下叶多发纤维灶、肺大泡形成，合并感染，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。心包增厚，未排除少量积液。3.胸椎退行性变。4.考虑肝右叶囊肿，必要时进一步检查。

初步诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、双下肺纤维化并感染？

3、呼吸衰竭？

4、双肺多发肺大泡

5、后循环缺血

初步治疗：

予以低流量吸氧，抗感染、解痉、平喘、化痰等治疗，根据检查检验结果，随时调整治疗方案。

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第1天

患者仍咳嗽、气促，轻微活动气促明显，少痰，无胸痛，无畏寒、发热，无心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿少，精神、胃纳差，二便正常。

查体：心率82次/分，呼吸20次/分，血压108/74mmHg。脉氧饱和度80%，神志清晰，对答切题，皮肤黄染，口唇紫绀，咽充血，双侧扁桃体未见明显肿大、脓点，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。

查血常规 WBC： 5.6G/L；NEU： 4.39G/L；NEU%： 79.1%；RBC ：3.09T/L；HGB ：120g/L；PLT ：123G/L；CRP 8mg/L；

凝血功能 凝血酶原时间：15.3秒，纤维蛋白原含量：1.91g/L，D-二聚体：441ug/L，凝血酶原时间活动度%：52.2%；

血气分析： 酸碱度： 7.464，二氧化碳分压： 32.0mmHg，氧分压： 47.4mmHg，乳酸(动脉血) 1.8mmol/L；

血生化： 尿素/肌酐： 111.21，天门冬氨酸氨基转移酶： 51U/L，总胆红素： 102.1μmol/L，直接胆红素： 20.5μmol/L，间接胆红素： 81.60umol/L，乳酸脱氢酶： 3354IU/L，羟丁酸脱氢酶： 3103IU/L；降钙素原 ：0.089(ug/L)，超敏肌钙蛋白T ：0.011(ng/mL)，B型脑钠肽前体： 1476(pg/ml)。

全国莉副主任医师查房后指出，患者老年男性，慢性病程急性加重，本次因反复咳嗽、咳痰10余年，气促7年，加重10天入住我院，既往多次在我院住院明确诊为慢阻肺。查体：双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，结合入院后检查检验结果，同意目前初步诊断，患者血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、氧合差，血乳酸升高提示组织微循环灌注差，胆红素、肌酶明显升高，总体评估病情较重，治疗上暂无调整，完善胸部X线、腹部彩超，请消化内科会诊协助诊治密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

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第2天

患者诉咳嗽、气促等症状较昨日稍好转，轻微活动气促明显，少痰，无胸痛，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热，精神、胃纳稍差，二便正常。

查体：心率75次/分，呼吸24次/分，血压98/60mmHg。脉氧饱和度92%，神志清晰，对答切题，皮肤黄染，口唇紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。

查尿常规 尿葡萄糖(GLU)：4+，尿胆原(URO)：1+；

大便常规未见明显异常；

肺炎支原体抗体：阴性<>

心电图示：1、窦性心律；2、PtfV1异常；3、不完全性右束支阻滞；4、ST-T改变，请结合临床。

王春莲副主任医师查房后指出，根据患者症状、体征及入院后检查检验结果，同意目前初步诊断，完善抗人球蛋白试验(直抗+间抗)排除自身免疫性溶血，复查肝功能；患者尿糖阳性，既往无糖尿病病史，暂予监测血糖，余治疗暂无调整，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

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第3天

患者仍诉咳嗽、气促，轻微活动气促明显，少痰，无胸痛，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热，精神、胃纳稍差，二便正常，空腹血糖5.1mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.1-8.6mmol/L。

查体：心率79次/分，呼吸22次/分，血压99/62mmHg。脉氧饱和度91%，神志清晰，对答切题，皮肤黄染，口唇紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。

查直接抗人球蛋白试验：阴性，间接抗人球蛋白试验：阴性；

血生化 总胆红素：75.2μmol/L，直接胆红素：15.3μmol/L，间接胆红素：59.90umol/L，乳酸脱氢酶：2250IU/L，羟丁酸脱氢酶：2330IU/L。

请消化内科后考虑：黄疸查因：溶血性黄疸？

处理：

1、建议血液科会诊；

2、完善自身免疫性抗体、G6PD、直接抗人球蛋白试验等检查。

3、观察病情变化，谢邀，随诊。

患者血糖升高，既往无糖尿病病史，近期使用全身激素，不除外应激性高血糖，暂予监测血糖，完善糖化血红蛋白；目前患者胆色素较前下降，继续予护肝治疗，请血液内科会诊协助诊治，复查炎症指标及血气分析，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

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第4天

患者诉咳嗽、气促较前好转，轻微活动气促明显，少痰，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热，精神、胃纳稍差，二便正常，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.9-12.3mmol/L。

查体：心率85次/分，呼吸20次/分，血压115/79mmHg，脉氧饱和度93%，神志清晰，对答切题，皮肤黄染，口唇紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。

请血液内科会诊后考虑：大细胞性贫血：溶血性贫血？巨幼细胞性贫血？

建议：根据目前相关检查，考虑患者存在溶血，具体原因需进一步完善检查，完善血常规+网织红细胞计数、血涂片、贫血三项、G-6-PD、ESR、自身免疫抗体谱、免疫六项、14C呼气试验等相关检查行鉴别诊断，待明确诊断后行对因治疗，目前存在溶血的表现，可予护肝、碱化尿液等对症处理，定期复查血常规+网织红细胞计数、LDH、尿常规、胆红素水平等指标评估病情。已按会诊意见执行。全国莉副主任医师查房后指出，目前患者病情较前有所改善，治疗上暂无调整，密切观察患者病情变化，必要时调整治疗方案。

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第5天

患者诉咳嗽、气促较前好转，少痰，昨日最高体温37.3℃，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿少，精神、胃纳尚可，二便正常，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.3-9.9mmol/L。

查体：心率79次/分，呼吸20次/分，血压104/64mmHg，脉氧饱和度85%，神志清晰，对答切题，皮肤黄染，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿。

复查血常规 WBC 4.7G/L、NEU 3.13G/L、NEU% 66.4%、RBC 2.54T/L、HGB 102g/L、PLT 68G/L；

网织红细胞百分率：3.22%；

血生化 钾：3.29mmol/L，钙：2.00mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶：45U/L，总蛋白：55.8g/L，球蛋白：18.1g/L，总胆红素：47.7μmol/L，直接胆红素：15.5μmol/L，间接胆红素：32.20umol/L，补体C3：0.64g/L，补体C4：0.12g/L；

糖化血红蛋白：7.8(%)；

贫血三项 铁蛋白：591.2ng/ml，维生素B12：<30.00pg>

红细胞沉降率：7(mm/h)。

王春莲副主任医师查房后指出，目前患者咳嗽、气促等症状较前改善，继续予解痉、平喘、化痰等治疗，及无创呼吸机辅助呼吸；

患者餐后血糖大于7mmol/L，糖化血红蛋白偏高，不除外糖尿病，暂予阿卡波糖片降糖；

复查血红蛋白、血小板较前降低，暂予复查血常规；

余治疗暂无调整。症状明显改善，遂出院。

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