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患者，男，65 岁。因「发热 1 周，伴胸闷、心悸、腹泻 4 天，意识障碍 1 天」入院。 患者住院前 1 周受凉后自觉发热，体温升高为 38.0～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咯白痰，无咯血。就诊于当地医院，查血 WBC 6.3×10^9/L，对症治疗 2 天无好转，后住院输注「头孢西丁」，体温未见明显下降。 4 天前患者出现胸闷、心悸，腹痛、腹胀，腹泻 5～6 次/日，为黄稀便，每次量约 100～200 mL,伴全身酸痛、乏力，无恶心、呕吐，无呕血及黑便。仍有高热，体温 39.6℃，出现意识模糊、谵妄，遂由当地医院转入我院急诊抢救室。 既往史：发现心律失常 1 年余，间断服用丹参滴丸治疗；否认高血压病、糖尿病及肺部疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。吸烟史 30 余年，已戒烟 10 余年。 入院查体：T 37.7℃，P 123 次/min，R 35 次/min，BP 136/70 mmHg。神志模糊，巩膜黄染，口唇紫绀。左上肺叩浊，双肺呼吸音粗，可闻及湿口罗音。心音稍弱，HR 146 次/min，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双侧 Babinski 征（-）。入院时 APACHEII 评分 30分，死亡危险度 52.45%。 辅助检查： 血常规：WBC 11.3×10^9/L，N 0.92。 尿常规：蛋白 1.0 g/L，UBG 33 μmol/L，RBC 2～3 个/HP。 大便常规：WBC 6 个/HP，潜血（-）。 心肌梗死三项：肌红蛋白（MYO）>500 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.2 ng/mL，TNI<0.05> 血生化：BUN 9.6 mmol/L，Cr 92 mol/L，Glu 8.09 mmol/L，Na+ 133.9 mmol/L，Ca2+ 1.89 mmol/L，K+、Cl-、CO2-CP正常； 血气分析：pH 7.535，PaCO2 22.4 mmHg，PaO2 58.9 mmHg，SaO2 96.7%，HCO3- 19.1 mmol/L，BE- 0.8 mmol/L。 血清酶学：血淀粉酶 158 U/L（正常 0～200 U/L），尿淀粉酶2073 U/L（正常 0～900 U/L），ALT 45 U/L，AST 95 U/L，LDH 664 U/L，ALB 28.1 g/L，T2Bil 25.6 μmol/L，D2Bil 20.7 μmol/L。 DIC 全项：PT 14.6s，PTA 93%，FIB 8.27 g/L，APTT 42.8s，D-Dimer 2400 ng/mL，FDP>20 μg/mL。 胸片：左上肺大片状影。 腹部平片、超声示肠管胀气明显。 心电图示：心房颤动，室性期前收缩。 拟诊断「肺部感染，房颤，腹痛原因待查」，给予头孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮减慢心率及吸氧、胃肠减压等对症处理，为进一步诊治收入急诊监护病房。 讨论： 1. 该患者的临床诊断如何考虑？ 2. 下一步诊治方案如何制定？ 点此查看有料分析及答案！ |
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