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●《肾科大师行：精选临床病例集解析》病例集由北京大学第一医院赵明辉教授等肾内科10位大咖打造。 ●汇集来自上海、北京等多省市十家医院的典型病例。 ●共计100个典型+疑难病例系统化在线学习。 ●今日病例分享：高血压不能忽视！当心引起急性肾损伤 一、基本病史 作者丨苟慎菊 单位丨四川大学华西医院 患者男性，23岁，因“发现血压升高4年，夜尿增多3+月，心累、气促10+天”于2014年12月24日入院。 现病史：4年前，患者体检时发现血压升高，最高收缩压160mmHg，患者无明显头昏、头痛、恶心、呕吐，无肢体功能障碍、心累、气促等不适，未重视，未特殊诊治，未监测血压。
3+月前，患者无明显诱因出现夜尿增多、尿中泡沫增加、体力下降，无明显肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无腹痛、黑便、紫癜，无关节疼痛、口腔溃疡、脱发、面部红斑等症状，患者未引起重视，未特殊诊治。
10+天前，患者自觉心累、气促、胸闷，夜间不能平卧，伴阵发性干咳，平卧时明显，伴恶心、呕吐，非喷射性，吐出物为胃内容物，无咖啡色物质，无明显尿量较少，无咯粉红色泡沫痰，无畏寒、发热、黄脓痰等，患者未重视，未特殊诊治，后症状逐渐加重，并出现视力下降。
4天前，患者于当地医院就诊，测血压220/160mmHg，查血肌酐872μmol/L，给予降压及对症治疗后为进一步诊治转入我院急诊科。
转入后测血压155/98mmHg，查血肌酐1119μmol/L，胸部CT示肺水肿合并炎变可能，请眼科会诊“右眼底动脉极细，可见散在棉绒斑及小片状出血，左眼底可见大量硬性渗出，考虑双眼高血压性视网膜病变”，给予控制血压并行CRRT一次，患者症状有所缓解，为进一步诊治入住我科。
患病以来，患者精神食欲差，睡眠差，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。
4年前发现“乙肝小三阳”，未特殊诊治。 既往史、个人史、家族史：一般情况良好，否认过敏史，否认手术史。个人史无特殊。家族史：奶奶及父亲患高血压。 入院查体：T：36.7 ℃，P：105 次/分，R：20 次/分，BP：161/101 mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢轻度水肿。 二、辅助检查 尿常规：尿蛋白定性3.0(3+)g/L，红细胞117/HP，白细胞6/HP，尿蛋白/肌酐0.386g/mmolCr，尿蛋白定量：1.39g/24h。 大便隐血（-）。 生化：白蛋白33.3g/L，尿素32.99mmol/L，肌酐1119.0 μmol/L，乳酸脱氢酶1836IU/L，羟丁酸脱氢酶1363 IU/L，甘油三酯2.26mmol/L，胆固醇6.96mmol/L。 纤维蛋白原4.22g/L，D-二聚体2.71mg/lFEU。
肌红蛋白253.00ng/ml，尿钠素>35000pg/ml，肌钙蛋白-T151.4ng/L；去甲肾上腺素481ng/L（272-559），肾上腺素95ng/L（54-122）。 立卧位RAAS：血浆肾素活性（卧位）2.08ng/ml/h，血浆肾素活性（立位）2.97ng/ml/h，余正常。 立卧位AARRS：血浆肾素活性（卧位）2.08ng/ml/h，血浆肾素活性（立位）2.97ng/ml/h，余正常。 免疫全套示：免疫球蛋白G6.95g/L ↓8.00-15.50，免疫球蛋白M463.00mg/L ↓；余无异常。
ANCA、抗GBM抗体均阴性。抗心磷脂抗体、Coombs阴性；尿KAP轻链0.2060g/L↑（<0.02nakap）；尿lam轻链0.1450g><0.05nalam）。>
铁8.30μmol/L ↓（8.8-32.4FE），血清铁饱和度26.5%（20-55IS），铁蛋白515.20ng/ml↑（24-336FERRITIN）。 输血前全套：HbsAg，HbcAb，HbeAb阳性，HIV，TP抗体阴性。HBV-DNA8.37E+04 IU/mL。 外周血红细胞形态：成熟红细胞大小不等，易见大红细胞，偶见椭圆，碎片红细胞。 心脏彩超示室间隔及左室后壁增厚，心包腔少到中量积液，EF值正常。
腹部彩超示右肝钙化灶，LK10.6X5.1X4.5CM，RK10.5X4.8X4.9CM，双肾实质回声增强，集合系统未见确切分离和强光团。 头颅CT示双侧额颞叶白质区及基底节区水肿，左侧为著。 胸部CT示：心脏增大，以左心室为甚。心包中量积液，双侧胸腔少量积液。双肺散在斑片、小结节及条索影，双肺蝶翼样实变影，考虑肺水肿合并炎性病变可能（图1）。 图1 CT肾上腺平扫：左侧肾上腺稍增粗；双肾及肾门结构未见确切异常，双肾未见确切异常密度影。 肾血管微泡造影未见血管狭窄。
肾穿刺活检：光镜见20个肾小球，未见硬化和新月体，所见肾小球呈缺血状，毛细血管基膜不同程度皱缩；过碘酸六胺银染色未见钉突、双轨和嗜复红物沉积；多灶性肾小管基膜增厚，肾小管上皮扁平萎缩；间质纤维化10%，散在淋巴、单核细胞浸润。 小动脉壁明显增厚，内膜肿胀，管腔明显狭窄，可见血管腔闭塞，血栓形成；考虑：细小血管病变致小球、小管缺血性损害（图2）。免疫荧光IgG，IgA，IgM，补体C3、C4、C1q均阴性。电子显微镜检查见肾小球毛细血管襻缺血皱缩，基底膜内疏松层增宽。 图2 三、问题讨论 问题2 ：肾功能不全的鉴别诊断：急性？慢性？ 答：患者为青年男性（23岁），高血压4年，4年前患者未行尿检及血生化检测，本次发病尿蛋白阳性，不排除4年前肾脏病基础可能，慢性肾功能不全急性加重不除外。 但结合肾穿刺活检结果，肾小球除缺血改变以外，无系膜增生、无免疫复合物沉着等，暂不考虑肾炎基础疾病。 本次患者起病急，无明确CKD病史，血肌酐短期内快速升高，双肾未缩小，考虑急性肾损伤可能性更大。 解析：急性肾损伤的原因方面，患者虽有呕吐，但呕吐的次数及量均不大，无尿量减少，无血压下降，排除肾前性因素所致；泌尿系彩超未见泌尿系梗阻，排除肾后性因素所致；急性肾损伤考虑肾性原因所致。 继发性因素筛查方面，免疫无明显异常，患者血压极高，结合肾穿病理结果，考虑恶性高血压、血栓性微血管病导致肾小球缺血，从而引起急性肾损伤。 问题3 ：高血压病因？ 问题4 ：血栓性微血管病的病因？ 问题5 ：如何治疗及预后？ |
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