【病例】胸痛 大量蛋白尿 低蛋白血症=?

26岁青年男性突发胸痛，究竟是何原因所致？且看吉林大学中日联谊医院杨萍教授、于明医生揭开此案谜底。

病史

26岁男性，因“突发胸骨后疼痛4小时”于2016年8月13日入院。

2016年8月13日早6：00，患者突发胸骨后压榨性疼痛，持续约40分钟，伴大汗，伴胸闷、气短，就诊于我院急诊。行心电图检查示窦性心动过速、V1～V5导联ST段抬高。10：10患者突发意识丧失，抽搐，心电监护示室颤，给予200J非同步电除颤后转复窦律。急诊收入我科CCU病房。

患者既往体健；吸烟史约10年，平均20支/日；否认心血管疾病家族史。

体格检查

血压99/72 mmHg，脉搏122次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛，肾区无扣痛，双下肢无水肿。

实验室检查

心肌损伤标志物

肌钙蛋白0.07 ng/L（0.01～0.02 ng/L），肌红蛋白＞900 ng/ml（23～112 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）27 ng/ml（2～7.2 ng/ml）。

其他

离子，肾功能未见明显异常。

辅助检查

心电图

窦性心动过速，V1～V6导联ST段抬高（图1）。

图1

诊断

入院诊断

冠状动脉性心脏病

    急性广泛前壁心肌梗死

    Killip分级I级

诊疗经过

患者为青年男性，胸痛明显，心电图表现为V1～V6导联ST段明显抬高，且在急诊室发生恶性心律失常，给予电复律后转复。既往长期大量吸烟史，存在冠心病危险因素，结合病史、辅助检查考虑急性ST段抬高型心肌梗死，根据GRACE评分达162分，属高危患者，院内死亡率大于6%。根据急性心肌梗死诊断和治疗指南，应尽早开通梗死血管。

进一步行急诊冠脉造影检查示前降支开口闭塞（图2），给予血栓抽吸后，置入1枚3.5 mm×33 mm药物洗脱支架（图3）。术后给予低分子量肝素4000AXa IU、2次/日、皮下注射，替罗非班维持静点24小时，阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙20mg/日，美托洛尔23.75mg/日，雷米普利1.25mg/日。

图2

图3

术后第2日，患者因血压监测后出现左上肢前壁肿胀，行左上肢静脉彩超示左侧头静脉血栓，左上肢皮下水肿。患者易形成血栓倾向，进一步行相关检查：尿常规：尿蛋白4+。24小时尿蛋白定量4.73g，尿微量白蛋白417.8 mg/L（0.01～30 mg/L），白蛋白17.2 g/L。甘油三酯2.71 mmol/L，总胆固醇7.39 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.31 mmol/L。D-二聚体182540 ng/ml。甲功未见明显异常。抗核抗体系列，抗中性粒细胞胞浆抗体系列，抗心磷脂抗体，免疫球蛋白及补体，免疫常规均正常。2日后复查D-二聚体242 ng/ml。超声心动图示：室间隔厚度9 mm，左室舒张末前后径47.1 mm，右室前后径16.2 mm，LVEF 44%，左室壁收缩运动不协调，前壁运动消失，三尖瓣少量反流。双肾彩超提示双肾大小形态正常，血流未见异常。双下肢动静脉彩超未见明显血栓。

该患者考虑肾病综合征诊断明确，嘱其低盐低脂优质蛋白饮食，进一步给予强化抗栓、抗缺血、预防心室重构药物治疗，给予降低尿蛋白、保护肾功能药物治疗，患者未再出现胸痛。出院前复查尿蛋白3+，白蛋白19.74 g/L，离子、肾功未见异常。因患者为心肌梗死急性期，且目前应用抗血小板聚集、抗凝药物，暂不能行肾脏穿刺检查，无法明确肾病的病理类型，建议其至肾内科诊治，患者及家属暂拒绝。术后3个月患者未再发生胸痛，无活动后胸闷、气短、呼吸困难，心功能恢复正常。自述可见泡沫尿，复查尿常规提示尿蛋白3+，潜血2+，建议其积极治疗肾脏原发病，患者暂选择择期治疗。

讨论

血栓形成是肾病综合征的最严重并发症之一，其机制尚不明了，其中血液高凝状态可能是最主要的原因，该因素与血管内皮损伤及血液瘀滞为形成静脉血栓的三要素。肾病综合征高凝状态的主要原因：①严重低蛋白血症导致肝脏代偿合成白蛋白的同时，合成凝血因子（尤其是Ⅴ、Ⅷ因子）增加，合成脂质增加；同时由于抗凝因子分子量小，肝脏代偿合成不足以补充尿中大量丢失，导致抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶下降；②血小板数量增加或功能亢进，血小板黏附功能及释放功能增加，加速血液凝固；③内皮细胞损伤：肾脏疾病时，体内免疫复合物、自身抗体、炎性因子或药物等，均可能造成血管内皮损伤，启动内源性和外源性凝血途径而发生血栓；④过多使用利尿剂致血容量减少，促进高凝状态。此类患者可形成静脉或动脉血栓，其中以肺栓塞最为常见。若治疗不及时，死亡风险极高。

该病例以急性心肌梗死为首发表现，入院后患者发生上肢静脉血栓，进一步行相关检查提示肾病综合征诊断明确，考虑其可能先患肾病综合征，再并发急性心肌梗死。急性心肌梗死及肾病综合征均属常见病，但两者并发且以急性心肌梗死为首发表现的较少见。一旦发生急性心肌梗死后，应积极治疗急性心肌梗死，血运重建，挽救濒死心肌，防止梗死面积进一步扩大，并处理急性心肌梗死的各种并发症。同时积极治疗肾病综合征，纠正低蛋白血症。

病例提供：吉林大学中日联谊医院 于明 杨萍

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