急性心肌梗死(AMI)最常见的病因为动脉粥样硬化斑块破裂。而本例患者病因为较少见的冠状动脉栓塞,冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗塞病例最早见于1856年Virchow医师报道,目前,在文献中AMI中非动脉粥样硬化因素所致占1%~7%,但究竟冠状动脉栓塞比例如何尚不清楚。
目前未见文献报道应用IVUS技术诊断冠状动脉栓塞的病例。IVUS对于鉴别血栓来源有重要意义,栓塞的冠状动脉无粥样硬化斑块破裂的影像可提示血栓来源于冠状动脉以外,比单纯冠状动脉造影更具有敏感性及特异性。
依据2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南,此患者大于75岁,有血栓形成事件,其血栓风险CHA2DS2-VASc评分为4分,而出血风险HAS-BLED评分仅为1分,遵循指南抗凝治疗可使患者临床获益。于是给予华法林3 mg Qd抗凝治疗,INR值控制在2.0~2.5之间。然而,令人遗憾的是,患者在出院后3周,在规律监测INR的情况下仍发生了消化道大出血。后经影像学检查发现患者胃体中存在4.9 cm×3.4 cm间质瘤,综合考虑其高龄、低恶性程度,选择保守观察。此后,患者坚持服用胺碘酮,心房颤动的治疗策略更变为节律控制,未再应用抗凝或抗栓药物。至今,患者消化道出血后已跟踪随访4个月,无不良事件发生。因此,对于非动脉粥样硬化斑块破裂引起的急性心肌梗死,应慎重选择直接PCI治疗。就本病例而言,我们仅针对梗死相关动脉进行了血栓抽吸治疗,未盲目地进行球囊扩张和置入支架,这就为患者发现胃间质瘤并出现大量呕血时,及时停用抗凝药物创造了重要条件,令患者最终获益。
此外,对于心肌梗死的患者的早诊断,早治疗,尽早开通梗死相关血管,恢复TIMI3级血流至关重要,此举可以极大地提高患者的生存率,改善患者的预后。