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跟着病例，一起学习下吧~ 作者丨侣行家 来源丨医学界心血管频道 患者，男，63岁 主诉：胸痛30min。 现病史：患者11年前无明显诱因突发持续剧烈胸痛，伴大汗，呼吸困难。某医院诊断为「急性心肌梗死」，治疗好转后出院。11年间偶有胸痛，含服「速效救心丸」可缓解，患者并未重视。近日劳累，30min前突发剧烈胸痛伴大汗，呼吸困难，不缓解入院。 既往史：否认高血压和糖尿病史，否认药物及食物过敏史。 查体：BP 170/100mmHg，P 60次/分；大汗，面色苍白，重病容，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音。心界叩诊不大，心率68次/分，律不齐，可闻及期前收缩，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检査：ECG：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波，ST段弓背向上型抬高0.1～0.2 mv，心律失常，频发室性期前收缩（见图1）。入院14h后cTnl＞22 μg/L。 诊断：急性下壁心肌再梗死、心律失常，频发室性期前收缩、心功能Ⅰ级，原发性高血压（2级，极高危组）。 治疗过程：行急诊CAG（冠状动脉造影）显示RCA3（右冠状动脉远段）段的夹层形成假腔，管腔内见漂浮的动脉内膜影。置入支架后取得了满意效果，再次造影夹层消失。 急性心肌梗死（AMI）是心内科的常见急症之一，其病死率和致残率较高。自发性冠状动脉夹层(spontancous coronary artery dissection，SCAD) 是一种较少见的冠状动脉疾病，发病率约1%~2%，是AMI 的罕见病因之一[1]，主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂造成血管夹层，常继发血栓导致冠状动脉血流减慢或闭塞，是急性心肌梗死或猝死的重要原因。 病因及发病机制 SCAD的发病基础是血管壁脆弱并易于撕裂。其病因是多因素的，冠状动脉粥样硬化和围产期是最常见的两种病因，其他危险因素包括结缔组织疾病（马方综合征），血管炎（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮和嗜酸性粒细胞动脉炎），抗磷脂抗体综合征和炎性肠病。任何导致冠状动脉剪切力增加的因素，如严重的收缩期高血压、服用可卡因和极限运动都与 SCAD的发生有关[2]。近期有研究认为，血管的严重扭曲与SCAD发生和复发有关[3]，也有研究提到纤维肌性发育不良与SCAD有关，可能是病因之一。 其发病机制大多为冠状动脉内膜自发撕裂使血液流入动脉壁层内，或由于动脉壁层内滋养血管出血形成动脉夹层，影响冠状动脉血液供给[4]。 临床表现 SCAD 是造成急性冠状动脉综合征的少数因素。根据血管夹层影响正常血流量的程度以及心肌缺血等级，其临床表现从心绞痛到 ST 段抬高型心肌梗死，心室颤动，甚至猝死。症状可表现为剧烈胸痛，伴随大汗、心悸、高或低血压，无症状患者较少见。左前降支 SCAD 多见于女性患者，男性相对多发于右冠状动脉[5]。若既往无冠心病高危因素的年轻女性出现如上症状应特别重视，高度怀疑 SCAD，并应尽早通过影像学或介入手段明确病因。 诊断 目前确诊SCAD主要依据冠状动脉造影（CAG）或血管内超声（IVUS）。 CAG主要表现为： 1.冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形； 2.造影剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂排空延迟或滞留； 3.冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片； 4.冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽。 但是造影只能显示管腔的改变，不能显示管壁的变化，如果管壁内血肿导致管腔变窄，就有可能被误认为固定狭窄。另外，SCAD的长度有时会超过造影所显示的病变范围，此时就需要IVUS来判断病变的具体长度。IVUS能够显示冠状动脉壁和血管腔结构，见新月型的组织斑块及其后的环形无回声区，可明确夹层存在，并能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。 治疗 SCAD致AMI的治疗目前尚存在争议，通常的治疗方法主要有药物治疗、PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG) ，对其治疗策略的选择主要取决于患者的 SCAD 累及位置及数量、冠状动脉血流情况、临床症状及伴发疾病。也有少数采用内科保守治疗亦获得成功的病例。 药物治疗强调抗血栓治疗，适用于： 1.夹层无造影剂滞留、不影响冠状动脉血流。 2.无夹层相关的临床症状和心肌缺血的心电图、螺旋 CT 等表现。 3. IVUS检查提示夹层稳定。 有研究[6]认为在远端心肌梗死溶栓治疗血流正常的中等管腔血管，保守治疗是可防御疾病进展的，但对于急性期患者应尽早采用 PCI术行血运重建。 对于有明显临床症状、冠状动脉血流受影响、夹层位于血管近中段的患者，特别是SCAD导致急性心肌梗死的患者，PCI或CABG是主要的治疗方法。早期采取 PCI 或 CABG 手段进行干预，SCAD的预后情况优于保守治疗。当血管狭窄程度＜50% 时，建议手术治疗，PCI 适用于： 1.美国国立心肺血液病研究所(NHLBI) 分型为 C、D、E、F 型的自发夹层。 2.存在夹层相关的心肌缺血证据。 3.IVUS 检查提示夹层内血栓。 4.血管直径＞2.5 mm及夹层长度超过 15mm。 预后 左主冠状动脉夹层或者是多支血管夹层通常预后比较差。由动脉粥样硬化导致的夹层病人和男性病人相对预后比较好。在发作以后的1或2个月内50%的冠状动脉夹层病人有再复发。也有报道，有病人在随后的怀孕中再发冠状动脉夹层。再复发与发生其它主要的心脏血管事件是自发性夹层病人的主要危险因子，因此需要被密切关注。 参考文献 [1] 吴强，张陈匀，陈丹丹，等．自发性冠状动脉夹层并血栓形成致急性心肌梗死2例[J]．中国实用内科杂志，2011，31(1)：69-70． [2] Sabatine MS,Jaffer FA,Staats PN,et al.Case records of themassachusetts general hospital.Case28-2010.A 32-year old woman,3 weeks post partum,with substernal chest pain [J]．N Engl J Med，2010，363(12)：1164-1173． [3] Eleid MF,Guddeti RR,Tweet MS,et al.Coronary artery dissection:angiographic characteristics and clinical imolications[J]．Circ Card-iovasc Interv,2014,7(5):656-662. [4] Alfonso F，Bastante T，Rivero F，et al. Spontaneous coronary artery dissection[J]. Circ J，2014，78( 9) : 2099-2110． [5] Mehta NK，Malkani S，Ockene I. Spontaneous coronary artery dissection duringcabergoline therapy[J]. Tex Heart Inst J，2012，39( 1) : 92-94． [6] Tanis W，Stella PR，Kirkels JH，et al. Spontaneous coronary artery dissection:current insights and therapy[J]. Neth Heart J，2008，16( 10) : 344-349． 相信大家在心内科工作中，都会遇到这样那样易误诊、漏诊的病例，这些经历是不是每一次都让你印象深刻？不妨像侣行家医生一样，总结下来，投稿给我们，既有助于自己总结消化，也可以给别人提个醒~ 一旦稿件录用，小编在给大家提供300-1000元稿费的同时，还会每月评选优秀稿件，为获奖作者送出精美礼品，比如《黄宛临床心电图学》等书籍哦！赶快参与吧！ （《临床心电图学》乃黄宛教授力作，它集先生智慧、学识、认识论、方法学于一体，展示给读者的既是一部图文并茂的名著，也是一幅多姿多彩的画卷。该书的一字一符，一文一墨理当永远属于黄宛教授。有鉴于此，续编者拟将原书名《临床心电图学》改为《黄宛临床心电图学》，借此，将先生对中国心电事业的贡献永驻。把这个意见提请人民卫生出版社考虑，经出版社领导讨论同意，批准把书命名为《黄宛临床心电图学》第6版。） |
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