指南解读 | 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的管理新进展

*仅供医学专业人士参考

首先，让我们理清几个常用

但容易混淆的概念：

• 心血管疾病（CVD）是一个较为宽泛的概念，涉及心脏和血管；

• 冠心病（CHD）、冠状动脉疾病（CAD）、急性冠脉综合征（ACS）都属于CVD；

• CAD的特点是冠状动脉粥样硬化，可以没有症状，而ACS几乎总是出现症状（如不稳定型心绞痛）；

• ACS是CAD的一个亚型，CHD是CAD的结局；

• CAD通常指影响冠状动脉的病理过程（通常为动脉粥样硬化），而CHD包括心绞痛、MI和无症状心肌缺血的诊断。

ACS流行病学情况

近年来，发达国家的CHD死亡率逐渐下降，但仍是致死致残的主要原因之一。美国近1/2中年男性和1/3中年女性会发展成某种表现形式的CHD。据报道，女性和男性的发病率随着年龄的增长而增加。有≥2个主要危险因素的情况下，美国男性患CHD的终身风险为37.5%，女性为18.3%。在全球各地，由于经济发展程度和医疗卫生条件不同，心血管疾病的死亡率存在很大差异。

随着全球化、城市化、社会老龄化和慢性非传染性疾病负担加重，医疗卫生系统面临新的挑战。Framingham心脏研究总结了导致CHD的危险因素，为CHD的一级和二级预防提供了关键信息。CVD可防可治，但不运动、滥用尼古丁和不良的营养方式正在导致大多数国家的CVD患病率快速上升。此外，社会不平等也增加了心血管疾病的死亡率。

ACS的临床表现+病理机制

ACS的临床表现多样，严重程度不一。轻者无症状发作，严重的患者出现因持续缺血或机械并发症（如严重的二尖瓣反流）导致心源性休克（CS）、电生理或血流动力学不稳定、心脏骤停等。除胸痛症状，ACS首发或唯一症状还可能包括呼吸困难、上腹痛和左臂疼痛。

根据心电图表现，应区分两类ACS患者：

• ST段抬高型ACS（STE-ACS）：有急性胸痛和持续的（>20分钟）ST段抬高的患者，称为ST段抬高型ACS，一般反映了急性全冠状动脉或次全冠状动脉闭塞。大多数患者最终会发展为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要治疗方法是通过直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）立即进行再灌注治疗；如果不能及时PCI，则采用溶栓治疗；

• 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：有急性胸部不适、但没有持续ST段抬高的患者，即非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），表现出的心电图变化可能包括短暂的ST段抬高、持续或短暂的ST段压低、T波倒置、平坦T波或T波假性正常化；或者心电图无明显异常表现。

病理机制

NSTE-ACS包括不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）。

NSTE-ACS中，NSTEMI和不稳定型心绞痛在心肌层面的病理关联为：NSTEMI存在心肌细胞坏死，不稳定型心绞痛存在心肌缺血但没有心肌细胞损伤。

根据ACS心肌缺血坏死的程度以及发生CS和/或恶性室性心律失常的风险，应立即进行冠状动脉造影评估病情，并酌情进行血运重建。

NSTE-ACS诊断手段

心电图

12导联静态心电图是评估疑似ACS患者的一线诊断工具，建议在患者到达急诊室后10分钟内进行，或最好在院前首次紧急医疗服务时进行，并立即由合格的医生进行解读。

特征性的心电图异常包括ST段压低、短暂的ST段抬高和T波改变，但30%以上的NSTE-ACS患者心电图可能正常。

生物标志物：高敏肌钙蛋白

在对疑似NSTE-ACS患者进行诊断、危险分层和治疗时，生物标志物是对临床评估和12导联心电图的有效补充。所有疑似NSTE-ACS患者，必须测量心肌细胞损伤的生物标志物，最好是hs-cTn。在ACS早期诊断过程中，hs-cTnT和hs-cTnI检测具有相当的诊断准确性。

快速“纳入”与“排除”方案

建议使用0 h/1 h方案（最佳方案：在0 h和1 h抽血）或0 h/2 h方案（次佳方案：在0 h和2 h抽血），可能极大程度减少诊断延迟，转化为缩短在急诊科的停留时间和降低费用。

观察法

不符合“纳入”与“排除”方案条件的患者为观察对象。群通常需要在3小时内进行第三次肌钙蛋白测定，完善超声心动图检查。

无创影像学检查

经胸超声心动图是急诊室和胸痛科的常规检查项目，由经过培训的医生解读所有NSTE-ACS住院患者的结果。有助于识别提示心肌缺血或坏死的异常情况（即节段性运动异常或无运动）。

对于疑似心脏原因导致的血流动力学不稳定患者，超声心动图也是首选诊断工具。评估左心室收缩功能（最迟在出院时）对预后估计非常重要，超声心动图（以及其他成像方式）可以提供有价值的信息。

NSTE-ACS风险评估

临床评分风险评估

目前已开发多种预测模型估计未来全因死亡风险或全因死亡与心肌梗死的综合风险，并已制定成临床风险评分。GRACE风险评分最佳，评分详细参考如下：

GRACE风险评分在线计算器：

GRACE风险评分1.0：

https://www./risk_models_grace_orig.aspx

GRACE风险评分2.0：

www./grace/acs_risk2/index.html。

出血风险评估：

为了估计接受冠状动脉造影的ACS患者的出血风险，不稳定心绞痛患者快速风险分层指南评分（CRUSADE; https://www./crusade-score-post-mibleeding-risk）和“急性导管检查和紧急干预分流策略（ACUITY）”出血风险评分具有合理的预测价值。CRUSADE的评分能力最强，可以考虑用于量化出血风险。替代评估工具可选择Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) 标准。

自发性冠状动脉夹层（SCAD）

自发性冠状动脉夹层（SCAD）定义为非动脉粥样硬化、非创伤性或继发于血管出血或内膜撕裂的冠状动脉膜分离，从而产生假腔、冠状动脉压迫和下游心肌缺血。

SCAD最多占所有ACS的4%，临床表现存在较大差异，与胸部不适有关的心脏生物标志物的升高是最常见的表现。

SCAD有3种血管学类型，严重程度从无阻塞到冠状动脉受影响完全闭塞不等：

         SCAD 1型：动脉壁造影剂显像，管腔多处呈造影剂残留；

         SCAD 2型：长条状弥漫性光滑狭窄，伴非阻塞性冠状动脉（狭窄度<50%）是非阻塞性冠状动脉MI（MINOCA）的可能原因；

         SCAD 3型：类似动脉粥样硬化的局灶性或管状狭窄。

伴严重冠状动脉阻塞（>50%）的SCAD 2型和SCAD 3型（类似动脉粥样硬化的局灶性或管状狭窄）应单独考虑。

与SCAD相关的NSTE-ACS患者的诊断和治疗

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）

在血管造影时，MINOCA最初只被视为一种工作诊断，直到进一步评估排除了肌钙蛋白升高的其他可能原因。MINOCA这一术语在过去被广泛使用，并经常被错误分类，限制了疾病描述、管理和治疗的各个方面。

ESC提出了MINOCA最新定义：

符合以下标准的AMI患者，可诊断为MINOCA：

1、符合AMI诊断（根据”第四版心肌梗死的通用定义”标准）

检测到肌钙蛋白的上升或下降，至少有一个值高于99百分位数的参考上限，并且有确凿的临床证据表明存在梗死，至少有以下一项：

• 心肌缺血的症状

• 新的缺血性心电图变化

• 形成病理性Q波

• 影像显示新出现的活体心肌丢失或区域性室壁运动异常，影像符合缺血原因

• 通过血管造影或尸检发现冠状动脉血栓

2、血管造影诊断的非阻塞性冠状动脉病变

定义为经血管造影证实、任意主要心外膜血管没有阻塞性病变（即没有狭窄≥50%）。

包括有以下情况的患者：

• 冠状动脉正常（无血管造影狭窄）

• 轻度的管腔不规则（狭窄<30%）

• 中度冠状动脉粥样硬化病变（狭窄>30%但<50%）

3、临床表现没有具体的替代诊断

包括但不限于非缺血性原因，如败血症、肺栓塞和心肌炎。

诊断流程图

质量指标（QIs）

ESC急性心血管管理协会（ACVC）开发了一套QI用于管理AMI，包含7个方面：

（1）中心组织；

（2）再灌注/侵入性治疗策略；

（3）住院风险评估；

（4）住院期间的抗栓治疗；

（5）出院二级预防治疗；

（6）患者满意度；

（7）经QI风险校正后的30天死亡率。

NSTE-ACS管理相关的QI更新如表所示：

侵入性治疗策略

冠脉造影有助于鉴别“心绞痛”是否由罪犯血管病变所致、以及是否由心肌缺血所致。

前一种情况，根据病变的形态和患者的风险，可通过PCI或CABG干预罪犯病变；

后一种情况，可排除罪犯血管病变，为后续诊断性检查铺平道路，最终揭示胸痛和/或心肌损伤的原因。

值得注意的是，在管理决策中仍应考虑到ICA有一定的手术相关并发症的风险。

立即侵入性治疗策略（<2h）

危险分层为极高危的患者（如下图）由于未经治疗的短期和长期预后较差，无论心电图或生物标志物结果如何，建议选择立即采取侵入性策略（即入院后<2小时，类似于STEMI管理），完成血运重建。没有全天候PCI能力的中心须立即转诊患者。

早期侵入性治疗策略（<24h）

危险分层为高危的患者（如下图），建议选择早期侵入性治疗策略。

• 确诊为NSTEMI

• 新出现动态ST/T段变化或可能新出现的持续ST/T改变

• 无ST段抬高或心源性休克的心脏骤停复苏者

• GRACE评分>140分

选择性侵入性治疗策略

无反复发作症状、不具备表下图中所列举的需要立即或早期侵入性治疗的患者，视为短期急性缺血事件的低风险人群（如下图）。建议在适当时机完善负荷试验或CCTA检查，明确阻塞性CAD诊断后，采取选择性侵入性治疗。

NSTE-ACS亟待解决的问题

风险预测模型

• 基于多变量的风险预测模型对NSTE-ACS患者进行危险分层，能否改善临床预后尚不明确。

• 没有RCT评估基于风险预测模型的管理策略对NSTE-ACS患者PCI后DAPT疗程的价值。

药物治疗策略

• NSTE-ACS患者在ICA前口服P2Y₁₂受体抑制剂的疗效和安全性尚不清楚。

• NSTE-ACS患者在早期或晚期介入治疗前，尽早静脉注射β受体阻滞剂的有效性和安全性仍存在疑问。

• 长期使用β受体阻滞剂治疗LVEF＞40％患者的价值，仍需进一步评估。

生物标志物

• PCI治疗NSTE-ACS后的第一个月内进行血小板功能检测或基因检测对口服P2Y₁₂受体抑制剂降级的作用需进一步明确。

• 与常规管理方案相比，在快速排除NSTE-ACS方面的附加除hs-cTn以外的生物标志物方案的诊断价值是多少？

血管造影的时机和血运重建的策略

• 高危NSTE-ACS患者有创血管造影的最佳时机?

• 低危NSTE-ACS患者应该接受常规治疗或择期有创评估吗？

• NSTE-ACS患者的最佳有创策略尚不明确。

• 低危或不能明确诊断的NSTE-ACS患者，接受基于CCTA或其它影像学的压力负荷试验的价值。

• 在评价不良斑块特征和血流动力学从而明确ACS诊断方面，在CCTA基础上应用FFR-CT可以带来怎样的附加价值。

• 在虚弱患者中，常规和择期侵入性评估的安全性和有效性，有待进一步评估。

• 由于入选患者困难，有关NSTE-ACS老年人群接受侵入性治疗的临床试验较少。

• 除了目前制定的即刻侵入性治疗标准外，目前还不确定还有哪些NSTE-ACS患者需要进行即刻侵入性治疗

• 在NSTE-ACS患者中，对非罪犯病变进行血流动力学评估、并基于FFR值进行完全血运重建的价值尚不清楚。

• 在NSTE-ACS患者中，PCI或CABG哪个是多支病变的首选方案？

• 在首次PCI期间，是否应完全血运重建或分期完全血运重建？

长期管理

• 应明确NSTE-ACS患者的最佳康复模式。

• 需要明确在左室收缩功能障碍的NSTE-ACS患者中，脑啡肽酶抑制剂是否改善患者临床预后、是否减少住院率。

• 长期β受体阻滞剂和ACEI/ARB治疗对左室功能正常且无其他适应证的患者的价值？

• NSTE-ACS患者经皮冠状动脉重建后的最佳长期抗栓治疗方案仍需明确。

• 心脏瓣膜疾病对CAD和NSTE-ACS患者的影响尚不清楚，仍需进一步研究。

参考文献：

1. Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome. Ann Transl Med.2016 ;4(13):256. doi: 10.21037/atm.2016.06.33.

2. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.2021;42(14):1289-1367.doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.