病例丨李南方：腹痛、血压高，最终诊断原发性醛固酮增多症一例

病例概况

患者，男性，46岁，因突然出现上腹部不适、疼痛，伴头晕、心悸、冷汗、四肢发冷入院。否认发热、恶心、呕吐、腹泻、黑便及晕厥，神志清，精神差。

既往史及用药史

发现高血压十余年，血压150~160/100~110 mmHg，单用或联合使用多种降压药物，效果欠佳。吸烟20余年，平均每日40支。饮酒20余年，平均250 g/次。

家族史

父亲有高血压，死于'脑出血'，母亲健在。

体格检查

体温36.4℃，脉搏98次/分，律不齐，呼吸18次/分，血压173/103 mmHg，身高178 cm，体重91 kg。

口唇发绀，双肺呼吸音清，心率129次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，脐周未闻及血管杂音，双下肢无浮肿，四肢脉搏对称。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

图1. 患者入院心电图。

实验室检查

血钾3.21 mmol/L，血钠138.00 mmol/L；肌钙蛋白T为0.04 ng/L，肌钙蛋白I为0.7 ng/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.28 ng/L，肌酸激酶118 U/L，血清淀粉酶63 U/L，血脂肪酶57 U/L，尿淀粉酶60 U/L。

血尿便常规无异常，血变肾上腺素17.93 ng/L，变去甲肾上腺素59.73 ng/L。

诊疗经过

根据上述检查结果，排除急性冠脉综合征、夹层动脉瘤、急性心包炎、急性心衰、急性胰腺炎、上消化道出血、嗜铬细胞瘤，初步诊断为高血压合并快速房颤。给予控制心室率、降压、预防血栓栓塞、纠正电解质紊乱等治疗后，患者恢复窦性心律，不适症状消失。

考虑到患者腹痛及低血钾的原因未明，遂对患者展开后续检查。

肝功能检查：谷丙转氨酯20.00 U/L，谷草转氨酯20.00 U/L。

肾功能检查：血尿素氮（BUN）7 mmol/L，血肌酐（Cr）118.3 μmol/L，血尿酸（UA）469.22 μmol/L。

血糖6.51 mmol/L，甘油三酯9.79 mmol/L，24小时尿钾102.46 mmol（血钾3.21 mmol/L）。

此外，患者存在中等程度的睡眠呼吸暂停。

综合所有检查结果，考虑患者为原发性醛固酮增多症。进一步检查发现，坐位醛固酮水平30.55 ng/dL，坐位肾素活性0.59 ng/ml/h，坐位醛固酮肾素活性比值（ARR）51.8。经盐水负荷试验进一步确诊。

表1. 盐水负荷试验

CT示双侧肾上腺不等大，右侧偏大。根据肾上腺静脉血醛固酮水平测定结果，确诊为右侧型原发性醛固酮增多症，遂进行手术治疗。

讨论

原发性醛固酮增多症的主要临床表现为高血压伴低血钾，符合下列特征者需进行原发性醛固酮增多症的筛查。

① 非同日每次测量3次血压，均超过150/100 mmHg；

② 难治性高血压，服用包括利尿剂在内的3种常见降压药物，血压仍＞140/90 mmHg；

③ 服用4种或更多种降压药物才能控制血压＜140/90 mmHg；

④ 高血压合并自发性低血钾或利尿剂诱导的低钾血症患者；

⑤ 高血压合并肾上腺瘤；

⑥ 高血压合并睡眠阻塞；

⑦ 有早发高血压家族史或早发脑卒中家族史（＜40岁）；

⑧ 高血压原发性醛固酮增多症患者的一级亲属。

原发性醛固酮增多症的筛查流程如下图所示。

图2. 原发性醛固酮增多症的筛查流程。

既往较多研究显示，原发性醛固酮增多症导致的高血压患者发生房颤的风险较原发性高血压患者高12倍，而且在醛固酮作用下，原发性醛固酮增多症患者P波宽度、PQ间期、QRS波宽度以及QT间期宽度均明显延长。

另有研究显示，醛固酮可导致心房纤维化、心房肌细胞肥大和传导障碍，可能引发房性心律失常。因此，对于原发性醛固酮增多症患者应积极进行诊治。

总之，高血压与房颤密切相关，评估和纠正高血压合并房颤的原因和诱因时，不能忽略重要的继发性高血压——原发性醛固酮增多症。

 心在线 专业平台专家打造

编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 梁绪