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【第一期】#病例用心说，礼品飞到手#的病例讨论点：
患者为10多年的高血压，一直吃药，不断的就诊，为啥一直未得到正确的诊疗？
患者肾上腺腺瘤切除后血压为什么还高？ 个人史/家族史 现病史：
患者10余年前患者无明显诱因出现头痛、头晕，非旋转性，与体位无明显关系，无视物模糊,无恶心、呕吐，血压最高时可达230/120mmhg，曾于多家医院就诊，诊断为“高血压”，曾服用过“硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、替米沙坦、氢氯噻嗪、吲哚帕胺、尼莫地平、哌唑嗪”等药物，但血压控制不理想，时高时低，后因血压不平稳，患者产生急躁情绪，睡眠差。1天前再发头痛、头晕，伴有心悸，经熟人介绍来我科住院治疗。
既往史：有“中耳炎”病史多年，耳内偶有脓性分泌物。无“糖尿病”病史。自觉有“冠心病”病史5年，时有胸闷、心悸，间断服用“复方丹参滴丸”药物。无外伤手术史，无药物过敏史，有长期服药史。
个人史：无烟酒等不良嗜好，无冶游史。21岁结婚。有1子1女，配偶及子女身体均健康。
家族史：无高血压家族史可载。 体格检查 体温：36.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：17次/分 血压： 175/130mmhg(右侧上肢）170/130mmhg（左侧上肢）
全身浅表淋巴结未及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界左下扩大，律齐，心率90次/分，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphys征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，生理反射正常，病理反射未引出，双侧足背动脉搏动尚可。 辅助检查 颈动脉彩超：未见异常。
肾动脉彩超：未见异常。
超声心动图：左室正常（左室舒张末内径51mm，室间隔厚度1.13cm），室间隔运动幅度轻度异常，左室舒张功能减退。
腹部超声：脂肪肝，副脾，肾脏未见异常。
颅脑MRI：脑内多发缺血、梗塞；皮层下动脉硬化性脑病。
肾上腺CT：右肾上腺区见最大截面1.7x1.1cm的椭圆形低密度影，边界清晰，CT值约-13HU，左侧肾上腺形态结构未见异常。 实验室检查 血常规：RBC 4.55×1012/L，HGB 140g/L。
便常规、血沉、甲状腺功能：无明显异常。
尿常规：葡萄糖（-），蛋白（-）。
生化：葡萄糖4.49mmol/l， 肌酐84umol/l；甘油三脂 1.09mmol/l，低密度脂蛋白2.95mmol/l， 钾3.76mmol/l。 诊断 诊断
1、高血压（3级，极高危）
2、脑梗死
3、冠心病待排 治疗 入院第一天治疗方案：1、首选降压。2、脑梗死，但无脑血管病症状，考虑长期高血压所致，暂时不给予特殊药物治疗。3、血压平稳后，可做冠脉CTA检查明确冠脉情况。
如何降压：1、单种降压药物应用还是联合治疗？2、联合方案采取什么方案？3、血压控制目标值是多少？
方案选择：1、联合用药。2、血压控制目标值是140/90mmhg以下；考虑患者为老年患者、血压高、心率快。给予钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂+利尿剂。3、美托洛尔12.5mg bid；硝苯地平缓释片10mg bid；氢氯噻嗪25mg qd；辛伐他汀20mg qn； 阿司匹林0.1qd（血压控制在150/100mhg以下再用）。
入院第三天：患者血压控制仍不理想，血压搏动大。患者头痛、头晕发作时血压可高达200/100mmhg。给予患者做动态血压，等待明日高血压三项结果。
入院第四天：动态血压提示：血压波动呈“勺型”；夜间血压150-160/70-101mmhg；白天血压在168-202/91-104mmhg。多于活动时血压过高。血管紧张素Ⅰ（37℃） 1.22ng/ml；血管紧张素Ⅰ（4℃） 0.33ng/ml；肾素活性 0.66ng/ml/hr；醛固酮 1306.22pg/ml（正常值12-150）；ARR：197.91 （正常值0-30）。怀疑有继发性高血压，给予1、立即做肾上腺CT：右肾上腺区见最大截面1.7x1.1cm的椭圆形低密度影，边界清晰，CT值约-13HU，左侧肾上腺形态结构未见异常。2、考虑为功能性的肾上腺的腺瘤，分泌醛固酮激素。
患者醛固酮增多导致高血压的可能最大。加用“螺内酯”20mg bid。修正诊断：高血压； 醛固酮增多症。做好术前准备，术前给予行冠脉CTA检查：提示前降支近段血管有约10- 30%的狭窄，回旋支、右冠脉血管官腔通畅，未见明显异常。无手术禁忌！入院腹腔镜行右侧肾上腺腺瘤切除术，病理示：右侧肾上腺腺瘤，未见明显包膜浸润，术中血压无明显反弹及明显的血压下降。术后患者血压仍高，搏动在145-155/90-100mmhg之间。但较术前血压明显下降。给予调整用药：氨氯地平5mg qd；厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg ，血压控制在130-135/85-90mmhg，患者未再出现头痛、头头晕及心悸的症状。
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