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患者，男，68岁，体重 65公斤。2018年2月6日就诊，主诉反复解血便3天。 病史资料 现病史： 患者入院前3天无明显诱因出现解暗红色血便3次，水样泻，便中带暗红色血液，量多，每次量约100 g，不伴腹痛腹胀，无黏液脓血便，便后出现一过性心慌、冷汗、四肢乏力，头晕，伴双目视物模糊，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。 入院当天患者又复解暗红色血便3次，性状如前，伴随症状如前，急诊送入我科，查血常规示WBC 9.65×109/L，HBC 2.55×1012/L，Hb 80g/L，plt 220×109/L；CRP 14.53 mg/L，血生化示钾3.4 mmol/L，钠134 mmol/L，钙1.89 mmol/L，肌酐92 μmol/L，尿素21.5 mmol/L，白蛋白25 g/L，GGT 246 U/L，AMY 76 U/L；血气分析示PH 7.456，PCO2 32.41 mmHg，PO2 105.78 mmHg，SB 23.9mmol/L，心梗三项示BNP 147.1 ng/L，肌钙蛋白0.15 ng/ml，降钙素原 1.19 ng/ml，凝血功能示未见明显异常。 电子胃镜示胃体黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0 cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检1块。胃角后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5 cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。胃窦轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯见1.2×1.5 cm深溃疡，附厚白苔及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。提示胃多发溃疡（胃窦Forrest Ⅱc，胃角H1期），建议治疗4~6周复查胃镜。胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。现患者为进一步诊疗，门诊拟“消化道出血”收入我科。 危险因素：患者饮食、睡眠欠佳，大便如上，小便正常，近期体重无明显增减。 生长于原籍，否认疫水接触史，吸烟40年余，平均10根/日，饮酒40年余，白酒7两/日。 父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。 既往史：既往高血压病史20余年，最高可达170/100mmHg，规律口服降压药物治疗（具体药物不祥），自诉血压控制可；2007年脑梗一次，目前无口角歪斜，无偏瘫，无肢体障碍等不适；否认糖尿病、心脏病等慢性病史。 个人史：传 染 病 史：否认乙肝、结核等传染病史。 预防接种史：随社会。 手术外伤史：否认重大手术外伤史。 输 血 史：否认输血史； 过敏史（药物、食物等）：否认药物及食物过敏史。 查体及实验室检查 体格检查 T 36.4℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/84 mmHg 。 一般状况良好，发育正常，营养中等，推床入病室，步态正常，自主，表情自如，言语流利，急性面容，神志清楚，合作，问答合理。 全身皮肤及黏膜正常，口唇苍白，无皮疹。未见皮下出血。毛发状况正常。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。 头形正常，头皮正常。眼睑无水肿，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，阅读视力正常。耳廓外形正常，无乳突压痛，无分泌物。鼻外形正常，上颌窦与额窦无压痛，无分泌物，无鼻翼煽动。口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌居中，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，咽无充血，声音正常。 颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。 胸廓无畸形，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，肺听诊位置可闻及呼吸音，肺听诊的位置未闻及啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，可见心尖搏动，位于肋间隙位置左锁骨中线内0.5cm。心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊心界正常。心率：78次/分，律齐，心音有力，P2>A2。瓣膜区未闻及病理性杂音。 大动脉及血管：周围血管征，无毛细血管搏动征、股动脉未闻及枪击音。 腹软，未见手术瘢痕及皮疹，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部柔软，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛、反跳痛。叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音无亢进，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 肛门、直肠和外生殖器未查。 脊柱生理歪曲，活动自如，无脊柱位置压痛及叩击痛。四肢活动自如，无畸形。双下肢无水肿。 四肢肌张力正常，肌力V级。腹软，未见手术瘢痕及皮疹，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部柔软，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛、反跳痛。叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音无亢进，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 实验室及其他检查 2018年2月6日检查 血常规示WBC 9.65×109/L，HBC 2.55×1012/L，Hb 80g/L，plt 220×109/L，CRP 14.53 mg/L。 心梗三项示BNP 147.1 ng/L，肌钙蛋白0.15 ng/ml，降钙素原 1.19 ng/ml。 凝血功能示未见明显异常。 血气分析示PH 7.456，PCO2 32.41 mmHg，PO2 105.78mmHg，SB 23.9 mmol/L，余未见异常。 血生化示钾3.4 mmol/L，钠134 mmol/L，钙1.89 mmol/L，肌酐92 μmol/L，尿素21.5 mmol/L，白蛋白25 g/L，GGT 246 U/L，AMY 76 U/L，余未见异常。 2018年2月7日检查 血生化：氯101.6 mmol/L，钙1.76 mmol/L ↓，二氧化碳结合力28.7 mmol/L，镁0.78 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.55 mmol/L ↓，无机磷0.77 mol/L ↓，铁30.00 μmol/L，甘油三脂2.13 mmol/L，钾3.42 mmol/L ↓，低密度脂蛋白胆固醇1.97 mmol/L，总胆固醇3.57 mmol/L，钠139 mmol/L。 肿瘤标志物(10项)：糖类抗原CA-125 17.870 U/mL，糖类抗原CA-50 29.43 IU/mL↑，糖类抗原CA24-2 2.351 IU/mL，糖类抗原CA72-4 4.350 U/ml，神经元特异性烯醇化酶测定 10.530 ng/mL，癌胚抗原3.610 ng/ml，细胞角蛋白19片段测定5.490 ng/ml ↑，糖类抗原CA19-9 51.460 U/ml↑ ，糖类抗原CA15-3 5.120 U/ml，甲胎蛋白14.860 ng/ml ↑。 血型鉴定+抗体筛选：Rh(D)血型阳性，A B O血型AB型，抗体筛选阴性。 葡萄糖测定：葡萄糖 5.25 mmol/L。 血常规+C-反应蛋白(住院)，幽门螺杆菌快速检测，糖化血红蛋白：白细胞 7.95×109/L，糖化血红蛋白 5.4%，红细胞 1.93×1012/L ↓，快速C反应蛋白 17.85 mg/L ↑，血小板计数 145×109/L，血红蛋白 61 g/L ↓。幽门螺旋杆菌IgG(总) 阳性阳性，幽门螺旋杆菌IgG(CIM) 阳性。 尿液分析未见异常。 2018年2月10日 CYP2C19基因检测：CYP2C19*1/*3(636GA，681GG) 未检出，CYP2C19*2/*3(636GA，681GA) 未检出，CYP2C19*2/*2(636GG，681AA) 未检出，CYP2C19*3/*3(636AA，681GG) 未检出，CYP2C19*1/*1(636GG，681GG) 未检出，CYP2C19*1/*2(636GG，681GA) *1/*2(636 GG，681 GA)。 急诊血生化：钾3.6 mmol/L，血清碳酸氢盐25 mmol/L，氯104.0 mmol/L，钙1.85 mmol/L ↓，钠137 mmol/L，尿素1.9 mmol/L ↓，肌酐76 μmol/L，尿酸257 μmol/L。 急诊血细胞分析：血小板计数 185×109/L，红细胞2.17×1012/L ↓，血红蛋白69 g/L ↓，白细胞5.43×109/L 。 2018年2月12日 血生化：GFR-w2 71.83，AST线粒体同工酶 5.8 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）20 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）26 U/L，GFR-m2 86.74，氯105.3 mmol/L，尿素1.55 mmol/L ↓，钠142 mmol/L，总蛋白47.4 g/L ↓，前白蛋白114 mg/L ↓，eGFR(肌酐) 89 ml/min，AST/ALT 1.3，γ-谷氨酰转肽酶95 U/L ↑，视黄醇结合蛋白13.6 mg/L ↓，胱抑素C 0.95 mg/L，GFR-w1 77.54 ml/min，钾 3.81 mmol/L，球蛋白21.0 g/L，肌酐77 μmol/L，白蛋白26.4 g/L ↓ ，GFR-m1 85.57 ml/min，尿酸 220 μmol/L，eGFR(肌酐-CysC) 86 ml/min，白/球蛋白比 1.3，二氧化碳结合力 28.7 mmol/L。 血常规+C-反应蛋白(住院)：白细胞 6.52×109/L，快速C反应蛋白 24.37 mg/L ↑，血小板计数 246×109/L，血红蛋白 77 g/L ↓，红细胞 2.43×1012/L ↓。 粪便(常规+隐血+转铁蛋白)：油滴未见，夏科-雷登结晶未见/LP，黏液未见，粪便颜色褐色，隐血试验(胶体金法) 阳性 ↑ ，粪便性状糊状，真菌未见，红细胞 0/HP，寄生虫未见 ，粪便转铁蛋白(胶体金法) 阳性 ↑，白细胞 0/HP。 2018年2月16日 血常规+C-反应蛋白(住院)：红细胞 2.54×1012/L ↓，血红蛋白 80 g/L ↓，血小板计数318×109/L，快速C反应蛋白5.93mg/L，白细胞 5.86×109/L 。 入院内镜图（胃/肠）： 胃底：黏膜未见明显异常，黏液湖清。 胃体：黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0 cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检*1。 胃角：后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5 cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。 胃窦：轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯侧见一1.2×1.5 cm深溃疡，附厚白苔 及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。 诊断：胃多发溃疡、胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。 病理诊断：慢性萎缩性胃炎，急性活动。 初步诊断 诊断依据 1、消化道出血，胃多发溃疡（胃窦Forrest Ⅱc，胃角H1期）：患者，男性，68岁，因'反复解血便3天'入院。患者入院前3次无明显诱因出现解暗红色血便3次，水样泻，便中带暗红色血液，量多，每次量约100 g，不伴腹痛腹胀，无黏液脓血便，便后出现一过性心慌、冷汗、四肢乏力，头晕，伴双目视物模糊，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。入院当天患者又复解暗红色血便3次，性状如前，伴随症状如前，急诊送入我科，查血常规示WBC 9.65×109/L，HBC 2.55×1012/L，Hb 80g/L，plt 220×109/L；CRP 14.53 mg/L，血生化示钾3.4 mmol/L，钠134 mmol/L，钙1.89 mmol/L，肌酐92 μmol/L，尿素21.5 mmol/L，白蛋白25 g/L，GGT 246 U/L，AMY 76 U/L；血气分析示PH 7.456，PCO2 32.41 mmHg，PO2 105.78 mmHg，SB 23.9mmol/L，心梗三项示BNP 147.1 ng/L，肌钙蛋白0.15 ng/ml，降钙素原 1.19 ng/ml，凝血功能示未见明显异常，电子胃镜示胃体黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0 cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检1块。胃角后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5 cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。胃窦轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯见1.2×1.5 cm深溃疡，附厚白苔及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。提示胃多发溃疡（胃窦Forrest Ⅱc，胃角H1期），建议治疗4~6周复查胃镜。胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。结合患者病史及胃镜检查，故诊断。 2、高血压2级（高危组）：既往高血压病史20余年，最高可达170/100 mmHg，规律口服降压药物治疗（具体药物不祥），自诉血压控制可。故诊断。 症状：反复解血便3天。 危险评估：高血压病史较长、患者年龄较大、且有过脑卒中病史。 初步诊断 1、消化道出血，胃多发溃疡（胃窦Forrest Ⅱc，胃角H1期） 2、高血压2级（高危组） 治疗及随访 根治治疗方案 1、消化内科护理常规，一级护理，禁食。 2、予完善血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功能、电解质、凝血时间、乙肝二对半、肿瘤标志物等了解患者的一般情况。 3、艾司奥美拉唑抑酸，异甘草酸镁注射液保肝，聚明胶肽注射液扩容等对症治疗。 4、葡萄糖氯化钾静脉补液予以营养支持。 5、注意腹部情况，注意血压、心率等。 患者入院后予消化内科护理常规，急诊查胃镜示胃多发溃疡（胃窦Forrest Ⅱc，胃角H1期）。 入院后予艾司奥美拉唑抑酸护胃，异甘草酸镁注射液保肝，右旋糖酐铁注射液补铁，平衡液扩容，葡萄糖、氯化钾营养支持等对症治疗。 入院后一天患者出现间断性地点定向障碍，且出现小便失禁。急查血常规示血色素偏低，多次予红细胞悬液及血浆输注。予胞磷胆碱营养脑神经治疗，继续予生长抑素抑制血流，抑酸，营养支持等治疗。 逐步开放饮食，目前患者一般情况可，对答可，无腹胀腹痛，无黑便、便中带血等不适，上级医师查房后准予出院。 患者Hp阳性，出院带药予以根除 艾司奥美拉唑肠溶片 20 mg*28 每天2次，每次1片，口服；克拉霉素片 250 mg*48 每天2次，每次2片， 口服； 阿莫西林胶囊 0.25 g*120 每天2次，每次4片，口服；枸橼酸铋钾片110 mg*60 每天2次，每次2片，口服。 根治治疗评估 患者停药1个月后复查呼气实验为阴性，根除成功 。 根据治疗评估结果调整用药情况 首次根除成功，无后续调整。 病例总结及讨论 该患者年龄较大，有长期高血压史同时伴有脑卒中病史，溃疡复发出再血几率极高。为了降低溃疡复发进行Hp根除治疗，在进行根除治疗前，进行了CYP2C19基因检测，对治疗选择PPI提供指导意见，根据患者不同基因型选择PPI能更有效提高根除效率。 老年患者溃疡出血是临床常见病，在常规使用药物止血同时，优化患者预后、防止溃疡复发更为重要 。近些年对于Hp根除更多关注对于胃癌防治方面，对于老年患者预防早期胃癌意义（该患者病理显示无癌前病变，因此复查内镜时没有追加NBI观察）同防止溃疡病复发而言，后者意义更大； 消化性溃疡患者始终是Hp根除最为核心的人群，使用抑酸能力强的PPI能有效提升Hp根除成功率，降低患者二次就诊几率。 大家来找茬 |
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