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1 病例简介 基本资料 1例40岁男性患者，长期从事IT行业。 主诉：活动后气促2年，加重1月 现病史：患者2年前出现活动后气促，耐力下降，日常生活尚不受影响，未予以重视或进一步治疗。1月前患者自觉活动后气促症状较前明显加重，快步行走约200米可出现，伴有咳嗽，平卧时明显，并出现夜间阵发性呼吸困难，一日前气促加重，无法平卧。在本院急诊处就诊，考虑为“急性左心衰”，给予硝酸甘油、利尿合剂静脉滴注，给予米力农强心治疗后症状好转，收入本科。 既往史：患者平素身体健康状况良好，发现血压升高3年，最高血压达180/100 mmHg，未就诊、未服药治疗。否认糖尿病，否认冠心病。 家族史：患者母亲患有高血压病 吸烟及饮酒史：无 体格检查：体温36.3℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/73 mmHg。半坐卧位，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿型啰音。心率102次/分，律齐，第一心音减弱，叩诊心界向左下扩大，心尖区可闻及舒张期3级杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 急诊检查 血常规：白细胞：12.97×109/L ↑，中性分叶粒细胞：0.875 ↑，血红蛋白：146 g/L，血小板：290×109/L； 尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）； B型尿钠肽（BNP）检测：ProBNP：2818 pg/m； 胸片：心影增大（图1）。  （点击查看大图，下同） 图1 胸片  图2 急诊心电图  图3 胸部CT 实验室检查 一般检查 D-二聚体：0.28 mg/L； 心梗组合：肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）：1.68 ng/ml，肌红蛋白（MYO）：84.57 ng/ml ↑，肌钙蛋白T（TnT）：0.041 ng/ml； BNP检测：ProBNP：805.5 pg/ ml ↑； 肾功能：肌酐（CREA）：165 μmo/L ↑，尿素（UREA）/CREA：0.053 ↓； 微量白蛋白尿：尿微量白蛋白：24.13 mg/L↑，mALB/CREA：15.04 mg/g 尿肌酐：14.19 mol/L； 游离甲功组合：（-）； 血脂组合：总胆固醇：5.7 mmol/L，甘油三酯：1.02 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）：4.00 mmol/L，脂蛋白a：795 ng/L ↑； 血清电解质：K＋：3.32 mmol/L ↓，Na＋：139 mmol/L ，Cl－：101 mmol/L； 糖化血红蛋白（HbA1c）：5.10 %； 梅毒螺旋体抗体：（-）。 内分泌检查 血皮质醇8M：19.20 μg/dl； 血皮质醇0M：2.90 μg/dl； 促肾上腺皮质激：8.75 pmol/L； 尿钾、钠测定：Na＋：66 mmol/L，K＋：26.00 mmol/L； 24小时尿皮质醇：尿皮质醇：2.30 μg/dl ，尿量24 h：2.60 L↑，尿皮质醇（24 h）：59.80 μg/24 h； 24小时尿醛固酮：醛固酮（尿）0.88 μg/L ↓，醛固酮（24 h尿）：0.97 μg/24 h ↓，尿量24 h： 1.100 L； 24 h尿香草扁桃酸（VMA）：（尿）VMA：11.06 μmol/L，（24 h尿）VMA：25.99 μmol/24 h，尿量24 h：2.350 L。 风湿免疫检查 SLE6项：抗核抗体（ANA）：12.55 U/ml↑，抗双链DNA抗体：2.15 IU/ml，抗组蛋白抗体AHA：（-），抗核小体抗体（AnuA）：5.43 U/ml，葡萄糖-6-磷酸异构酶抗原：0.00 mg/L，Clq抗体：3.84 U/ml； 风湿病组合Ⅱ：抗SS-A抗体：（-），抗SS-B抗体：（-），抗Sm抗体：（-），抗Jo-1抗体：（-），抗RNP抗体：（-），抗Scl-70抗体：（-），抗着丝点抗体：（-）； 风湿组合Ⅰ：抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）：＜0.50 U/ml，抗链球菌溶血素O（ASO）：42.80 Ku/L，类风湿因子：＜9.13 Ku/L，抗Dnase-B：107.00 U/ml，C反应蛋白：27.90 mg/L ↑，血清淀粉样蛋白A：164 mg/L ↑； 体液免疫七项：IgM：0.6 g/L ↓，C3：1.02 g/L，C4：0.42 g/L ↑，k链：8.22 g/L ↑，λ链：3.36 g/L ↓，IgA：1.96 g/L，IgG：11.00 g/L； ACL抗磷脂综合征组合：抗心磷脂抗体Ac1-IgM：(-)，抗心磷脂抗体Ac1-IgG：（＋），抗心磷脂-β2糖蛋白Ⅰ复合抗体：（-）； 红细胞沉降率测定：17 mm/h； ANCA组合：P-ANCA（-）， C-ANCA（-），MPO（-），PR3（-）。 辅助检查 图5 超声结果 图6 心脏MR 图7 冠脉CT  图8 SPECT-CT 2 分析和处理 入院治疗方案 阿托伐他汀钙片：20 mg口服，每晚一次； 伊伐布雷定片：5 mg口服，一日两次； 比索洛尔片： 1.25 mg口服，一日一次； 地高辛片：0.125 mg口服，一日一次； 培垛普利片：8 mg口服，一日一次； 螺内酯：20 mg口服，一日一次； 莫西沙星片：0.4 mg口服，一日一次； 利尿合剂：静脉维持。 出院治疗方案 阿托伐他汀钙片：20 mg口服，每晚一次； 培垛普利片：8 mg口服，一日一次； 伊伐布雷定片：2.5 mg口服，一日2次； 比索洛尔片： 2.5 mg口服，一日一次； 地高辛片：0.125 mg口服，一日一次； 螺内酯片：20 mg口服，一日一次； 速尿：20 mg口服，一日一次。 病例分析 该例患者较年轻，高血压病程不长，血压升高水平与心衰症状不相符，为什么会出现严重的心衰？对于高血压性心脏病的诊断是否成立？还是有其他原因导致心衰？肥厚型心肌病？缺血性心肌病？病毒性心肌炎？ 虽然患者自述高血压病程不长，但长期未做过血压的测量，因而高血压病程并不明确，给诊断带来困难，根据患者的实验室检查以及心脏彩超、心脏MR结果，冠脉CT未发现血管严重狭窄，心肌核素扫描未发现心肌缺血及花斑样改变。综上所述，该例患者仍考虑心衰原因为高血压性心脏病所致。 此外，患者从事IT行业，压力大，作息不规律，平时基础心率＞100次/分，存在交感神经过度激活的情况，不排除在高血压性心脏病的基础上合并心动过速型心肌病的可能。 出院3个月复查 图9 超声检查 入院期间的心脏彩超 主动脉窦部37 mm 升主动脉38 mm 左心房47 mm 右心室20 mm 室间隔13 mm 左心室（舒张末）68 mm 左心室（收缩末）57 mm 左心室后壁12 mm 右心房68 mm×53 mm 肺动脉30 mm 左心室收缩功能（Teich法）：射血分数（EF）33%，每搏输出量（SV）79 ml 3个月后复查的心脏彩超 主动脉窦38 mm 升主动脉37 mm 左心房39 mm 右心室28 mm×44 mm 室间隔13 mm 左心室（舒张末）58 mm 左心室（收缩末）39 mm 左心室后壁13 mm 右心房62 mm×41 mm 肺动脉26 mm 左心室收缩功能（Teich法）：EF：56%，SV：40 ml 出院3个月后的治疗方案 阿托伐他汀钙片：20 mg口服，每晚一次； 培垛普利片：12 mg口服，一日一次； 比索洛尔片：10 mg口服，一日一次； 螺内酯片：20 mg口服，一日一次； 阿司匹林片：0.1 mg口服，一日一次。 3 心得体会 1 近年来，高血压发病率逐年升高，并趋于年轻化，但部分患者因症状不明显并未进行定期体检，造成该部分患者病史不明确，给临床诊断和治疗带来了困难，延误了患者病情。通过该例病例，我们建议即使是年轻人也应该进行年度体检，做到早发现，早治疗。 2 目前，中青年高血压病患者普遍存在生活不规律、工作压力大等现象，而养成良好的生活习惯，排解压力也是防治高血压的有效手段之一。 3 高血压合并高交感是进一步加重心衰的原因之一。 4 对于高血压合并高交感的心衰患者，除药物治疗外，还需要加强患者教育，引导患者改善生活方式等。 5 该例患者心肌扩大的原因仍需进一步追踪随访，以排除心肌病可能。 作者：中山大学附属第一医院心内科 黄涌 |
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