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来源丨医生汇 基本信息： 宋某 女性 58岁； 身高：165厘米 体重：60公斤 BMI：21.9 病史： 糖尿病24余年，乙肝病史12年，亚临床甲减病史多年，又青霉素过敏，无骨科相关疾病，无神经科相关疾病，患有高血压病3级 主诉症状： 肢体感觉异常，感觉麻木、发冷、虫爬、发热、烧灼、有触电样等感觉，关节位置觉和振动觉异常，出现步态与站立不稳的症状； 肢体疼痛，烧灼痛、刺痛 排汗异常，足不出汗，皮肤干裂，偶有便秘、排尿困难 体格检查： 感觉检查：触压觉减退、温度觉减退； 运动检查：足部出现小肌肉的萎缩； 腱反射检查：腱反射减低； 自主神经功能检查：足部皮肤发凉、干燥； 临床检验结果： 血糖：13.55mmol/L，糖化血红蛋白：9.3% 血脂：LDLmmol/L：4.01，TCmmol/L：6.85，TGmmol/L：1.05，HDLmmol/L：2.42，血压：150/90mmHg 神经传导检测结果：多条感觉及运动神经传导速度及波幅异常 诊断： 患者患有糖尿病及糖尿病周围神经病,糖尿病大血管病变,糖尿病肾病3期，糖尿病性视网膜病变（激光治疗术后） 患者入院情况： 因口干、多饮24余年，手足麻木加重1周入院。既往乙肝病史12年，亚临床甲减病史多年。否认结核、疟疾病史，高血压病史2年，最高达170/100mmhg，不规律应用替米沙坦，血压波动于160/90，16年前阑尾炎手术，10年前子宫肌瘤手术，6年前脑膜瘤手术，右眼眼底手术，左眼激光治疗，有青霉素过敏，查体：T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BMI:21.9Kg/㎡ Bp:150/90mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不水肿，足背动脉搏动减弱，10g单纤维丝触觉减退。 诊疗经过： 完善相关检查， 肝肾功、血常规、血凝常规均未见异常，尿白蛋白/尿肌酐69.89mg/g； [干化学]尿蛋白-、葡萄糖13.55mmol/L、总胆固醇6.85mmol/L、甘油三酯1.05mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇2.42mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L、血清果糖胺363； 糖化血红蛋白9.3%，促甲状腺素2.180uIU/ml、游离T3 4.47pmol/L、游离T4 13.31pmol/L、甲状腺球蛋白抗体13.55IU/ml、过氧化物酶抗体6.19IU/ml、胰岛素15.43uIU/ml、C肽（CP）0.687ng/ml 、乙型肝炎病毒表面抗原定量>250.00IU/ml、乙型肝炎病毒表面抗体定量0.00MIU/ml、乙型肝炎病毒e抗体定量0.01g/co、乙型肝炎病毒核心抗体定量10.89s/co 彩超回报：双侧颈动脉硬化；双下肢动脉硬化伴硬化斑块形成；甲状腺多发结节（左0.8*10px）；双侧颈部淋巴结显示；肝稍大；胆囊结石（1.2*25px）；主动脉轻度硬化，主动脉瓣退行性病变；泌尿系彩超未见异常 颅脑CT：左额部颅骨术后改变，右侧小脑半球近颅板下斑点状稍高密度影 胸部CT：双肺上叶、右肺下叶背段胸膜小结节样略增厚；左肺下叶胸膜下粟粒节灶 药物治疗： 入院后予降糖（诺和灵N联合诺和锐）、降压（替米沙坦）、调脂（瑞舒伐他汀钙片）、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）及改善循环（长春西汀氯化钠）、营养神经（甲钴胺、硫辛酸）对症治疗
患者近期病情平稳，无口干、多饮、乏力症状，四肢麻木感较入院时缓解，血糖控制较入院前好转，无饥饿感、心慌等低血糖症状发生，经上级医师同意准许出院。 出院医嘱： 低盐低脂糖尿病饮食，适当运动，减轻体重，监测血糖、血压、低血糖宣教。 继续药物治疗：下述药物根据病情随时调整，避免低血糖、低血压等发生。 降糖：阿卡波糖片（拜糖平）50mg 日三次口服 诺和锐 早6U，中8U，晚8U，三餐前皮注 来得时 16U，睡前皮注 降压：替米沙坦片（美卡素） 80毫克 日一次口服 抗血小板：阿司匹林肠溶片 100毫克 日一次口服 调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片 10毫克 睡前口服 营养神经：甲钴胺胶囊 0.5毫克 日三次口服 心脑宁胶囊 2粒 日三次口服 糖尿病综合管理目标： 血糖：空腹5-8mmol/L，餐后2小时8-11mmol/L，糖化血红蛋白<7%; 血压：130/80mmHg以内。 血脂：总胆固醇4.5mmol/L、甘油三酯1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L以下。 定期复查：1个月后复查尿白蛋白/尿肌酐、肝功、血常规等，3个月复查糖化血红蛋白、血脂、甲状腺彩超，半年至1年复查眼底、动脉彩超等，全面评估糖尿病并发症情况。 复查腹部超声（3-6月） 病情变化，门诊随诊。 |
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