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急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种原因造成的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应，伴或不伴有全身并发症的一种急症。纵观各国流行病学资料，目前全世界 AP发病率约为（13～45）/10 万，是消化疾病入院患者的首位病因，且有持续增高的趋势。
根据病情严重程度可将 AP分为 3类：（1）轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）；（2）中 度 重 症 急 性 胰 腺 炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）；（3）重 症 急 性 胰 腺 炎（severe acute
pancreatitis, SAP）。SAP患者常在病程早期出现持续性器官衰竭（>48 h），病死率较高（30％～50％），病情凶险。成功救治 SAP患者是改善 AP预后的关键。
在临床实践中，有时会遇到此类患者：就诊时 AP似乎并不严重，但在接受禁食、补液及抗炎等常规治疗后，病情未好转，反而持续加重，甚至进展为 SAP。由于疗效不理想，引发医患纠纷的风险相对较高。及时识别可能进展为
SAP的高危患者，尽早给予有效的生命支持，并进行充分的医患沟通，对医生有效掌控病程走势至关重要。下面通过一个病例剖析 AP早期治疗的要点。
患者男，62岁。主诉“腹痛 1 d”就诊于当地医院。患者入院前 1天餐后突发上腹部剧痛。体检：体温 36.2 ℃，心率87 次/min，呼 吸 16 次/min，血 压 125/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；身高 172 cm，体重 89 kg，体重指数 30.1 kg/m2；心肺体检未见明显异常；中上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：血白细胞 9.4×109/L，中性粒细胞 0.89，血红蛋白 139 g/L，血小板 243×109/L；血清淀粉酶 1 430 U/L，脂肪酶 5 600 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）85 U/L，总胆红素 13.2 μmol/L，直接胆红素 6.7 μmol/L，血糖 7.1 mmol/L，肌酐 108 μmol/L，尿素氮（BUN）12.1 mmol/L，Na + 136 mmol/L，K + 3.9 mmol/L，Ca2 +2.19 mmol/L，Cl－ 99 mmol/L。腹部超声：胆囊结石，胆总管不增宽，胰腺回声增粗。
当地医院予禁食水、补液、生长抑素、头孢哌酮及埃索美拉唑等治疗，静脉补液 2400 ml。24 h后患者病情加重，出现恶心、呕吐，伴烦躁不安，呼吸急促，尿量减少，次日转至北京协和医院。体检：急性病容，体温 38.6 ℃，心率 115次/min，呼吸 26 次/min，血压 84/62 mmHg，外周血氧饱和度96％（鼻导管吸氧 6 L/min）；双肺呼吸音低；腹膨隆，腹壁张力高，上腹部压痛，有反跳痛；四肢湿冷。实验室检查：血白细胞 15.9×109/L，中性粒细胞 0.93；ALT 15 U/L，总胆红素11.3 μmol/L，直接胆红素 5.6 μmol/L，肌酐 208 μmol/L，BUN16.9 mmol/L。动脉血气：pH 7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）28 mmHg，动脉血氧分压（PaO2）58 mmHg，HCO3－12.3 mmol/L，碱剩余（BE）－14.4 mmol/L，乳酸 4.9 mmol/L。
诊断：SAP（胆源性可能性大）、休克、急性肺损伤、急性肾功能衰竭。
问题一：本例已针对 AP 给予治疗，为何病情仍迅速进展？
质子泵抑制剂、生长抑素及胰酶抑制剂广泛用于治疗AP，但均未得到高质量临床研究结果支持，属于经验性治疗。现阶段，有明确证据可以改善 AP预后的内科治疗仅有两项：（1）液体复苏；（2）肠内营养。肠内营养的获益主
要体现在 AP病程的中后期，液体复苏则是 AP急性期（尤其入院后 12 ～24 h）治疗的重中之重。AP患者由于血管渗漏增加、第三间隙丢失水分、频繁呕吐及不能进食，常有不同程度的容量不足和血液浓缩。血肌酐和 BUN异常升高，特别是补液治疗后不下降，往往提示 AP病情严重，本例正是如此。
Muddana等报道，入院后48 h血肌酐超过159 μmol/L（1.8 mg/dl）的患者中，93％存在胰腺坏死。AP 患者入院时 BUN 增高及治疗后不下降也提示预后不良。在一项纳入了 5 819 例 AP 患者的回顾性研究中，死亡患者入院后 48 h的 BUN显著高于存活患者。BUN每增加0.83 mmol/L（5 mg/dl），患者死亡的相对危险度增加 1.2倍（95％CI 1.8～2.7）。补液治疗后 24～48 h 若 BUN 下降则表明 AP 病情减轻，反之则提示病情趋于严重。
目前认为，胰腺缺血是 AP病情由轻症向重症发展的关键环节，灌注不足造成胰腺坏死，形成自胰酶激活后的“第二次打击”（second hit）。此时若能迅速恢复循环容量则有望改善胰腺血供，阻断炎症加重。反之，若液体复苏不充分，胰腺灌注得不到改善，病情则容易恶化。本例 24 h补液量仅有 2400 ml，不足以代偿和纠正血容量不足，是 AP病情进展的主要原因。
问题二：AP患者早期应当怎样补液？
从临床治疗的角度来看，AP液体复苏需要明确 3个问题：（1）补液的时机；（2）液体的种类；（3）补液的速度。一般认为，AP 补液治疗的“窗口期”是入院后最初的 12～24 h，超过这一时间后加强补液则获益甚微。Wall等发现入院后最初 12h是 AP液体治疗的最佳时机，治疗组入院后 12 h补液速度为 221 ml/h，对照组为 188 ml/h，治疗组病死率（3.5％ 比 12％）和胰腺坏死发生率（4％ 比 15％）均显著低于对照组。关于液体种类，一项多中心随机对照试验发现，乳酸林格氏液（RL）的扩容效果与生理盐水相近，两组 AP患者在 ICU收治率、胰腺坏死、胰腺感染、器官衰竭、住院时间及病死率方面均无显著差异，但 RL组全身炎症反应综合征（SIRS）发生率低于生理盐水组（0 比 84%），C反应蛋白水平也 显 著 低 于 生 理 盐 水 组（51.5 mg/dl 比 104 mg/dl，P＝0.02）。因此，美国消化病学会（ACG）和亚太胰腺病学会（APA）均推荐 RL为 AP液体治疗的首选，而胶体液在 AP容量复苏中的作用尚不肯定。
AP补液不足可能加重病情，但过犹不及，过度输液也可能造成肺水肿和腹腔压力增高，甚至引起腹腔高压综合征。ACG指南推荐，入院后最初 12～24 h补液速度为 250～500 ml/h，同时每 6小时评估 1次，希望看到 BUN下降，BUN下降后补液速度可减半。APA指南推荐，最初入院数小时内补液速度为 5～10 ml·kg－1·h－1，争取实现以下治疗目标：（1）心率降至 90～120 次/min 以下；（2）平均动脉压达到65～85 mmHg；（3）尿量达到 0.5～1.0 ml·kg － 1·h － 1以上；（4）血细胞比容维持在 35％～44％。
适合中国 AP患者的最佳补液速度尚无研究数据，需要今后加以探索。
问题三：液体复苏如何监测？
临床用于评估循环容量的指标分为两类：无创监测和有创监测。无创监测包括心率、血压、皮温、尿量等。其优点是简单方便，但受影响因素较多，反映容量状态的准确性不足。有创监测有一定的损伤性，但可以实时发现血流动力学异常，从而指导治疗。中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）是通过压力替代容积的方法来反映心脏前负荷，有一定局限性。脉搏指示连续心排量监测（PICCO）近年来受关注较多，PICCO不仅可以测量单次心排出量，还可通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续心排出量数据，已证实可用于指导 AP 液体治疗。新型血流动力学监测技术包括经胸生物电抗法（NICOM）、经胸连续多普勒（USCOM）、二氧化碳重复吸入法（NICO）和经食管超声心动图（TEE）等，还需要更多的研究加以验证和总结。
综上所述，胰腺微循环障碍和缺血是 AP早期重要的病理生理改变。反映灌注不足的生化指标如血肌酐和 BUN升高（尤其治疗后不降反升）往往预示 AP 病情进展，预后不佳。对此应保持警惕，需要及时提高治疗强度并与患方有
效沟通。AP患者入院后 12～24 h是液体治疗的最佳时机，首选晶体液（如乳酸林格氏液），并根据治疗目标调整补液速度。
内容来自中华内科杂志 2018 年 2月第 57 卷第 2期
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