肾衰汤

​肾衰汤(张大宁经验方)

 来源： 

 自拟方。 

 组成： 

 黄芪27～33g，覆盆子13～17g，补骨脂13～17g，大黄90～110g，大黄炭90～110g，莱菔子27～33g。 

 功用： 

 补肾活血，降逆排毒。 

 方解： 

 本方用黄芪性温，补益中气，扶正固本，使肾气渐复，气血化源充足，正气渐盛以胜邪气，温运阳气以利水消肿；莱菔子性平入脾、胃、肺经，行滞消食、降气祛痰，消食导滞，下气消积，健胃消食；生大黄苦寒沉降力猛善走，可荡涤肠胃积滞，能清血分实热，泻热通便，有清热泻火、凉血解毒及活血祛瘀之效，大黄炭则止血效果显著；覆盆子益肾，涩精缩尿，为固涩兼补的收涩药，有益肾涩补之功，性温而不燥，补阴而益阳，虽固涩但无凝滞之弊，善治肾虚不固之证；补肾助阳；纳气平喘；温脾止泻。全方共奏补肾活血，降逆排毒之功。 

 主治: 

 肾虚血瘀，夹湿夹逆引起之关格。 

 临床应用及加减化裁: 

 本方主要用于肾虚血瘀，夹湿夹逆引起之关格。对慢性肾衰竭引起的各种中毒症状有较好疗效，可以降低血中尿素氮和肌酐等有毒代谢产物，适用于各种肾病晚期，如尿毒症、肾衰竭的治疗。 

 加减化裁：肝肾阴虚兼血瘀者加石斛、玉竹、当归等；脾肾阳虚兼血瘀者加人参、冬虫夏草、白术、茯苓、陈皮等；阴阳两虚兼血瘀者加龟甲、熟地、山萸肉、仙茅、仙灵脾、丹参、川芎、赤芍等；毒邪盛者加蒲黄、蒲黄炭、虎杖等。 

 验案举要: 

 案一： 

 慢性肾衰竭，肝肾阴虚，浊毒内蕴，肾虚血瘀。治以肾衰汤加减。 

 陈某，女性，81岁，2003年8月10日初诊。患者既往高血压病史20余年，间断服用降压药，血压控制在160/100mmHg。1999年7月因出现低热、少尿、尿浊、水肿就诊于外院，查尿常规：PRO(+++)，BLD(+)。查血BUN 18.9mmol/L，Cr392μmol/L，HGB83g/L。诊为“高血压肾病、慢性肾衰竭”。经对症治疗，病情无明显好转，乏力日甚，面色萎黄、纳差、恶心、呕吐，并时有肌肉抽搐，而前来我处诊治。查血BUN29.49mmol/L，Cr501μmol/L，HGB 73g/L。血压165/105mmHg。肾B超提示：双肾体积缩小伴实质损害。舌质黯淡，苔白腻，脉沉细无力。西医诊断：慢性肾衰竭(尿毒症期)。中医诊断：关格；为肝肾阴虚，浊毒内蕴，肾虚血瘀之证。治以补肾活血，排毒降浊。以肾衰汤方加减。处方：冬虫夏草2g，女贞子、旱莲草各10g，当归60g，丹参、川芎各10g，海藻炭、五灵脂、蒲黄炭各10g等。水煎服300ml，日1剂。并予补肾并予补肾扶正胶囊3粒，3次/日；活血化瘀胶囊3粒，3次/日；肾衰灌肠液200ml清洁灌肠，1次/日；氨氯地平5mg，1次/日。 

 二诊(2003年9月12日)：患者服药30剂后，乏力减轻，肌肉抽搐未作，水肿减轻，尿量增多，仍纳食差，恶心时作，舌质黯淡，苔白腻，脉沉细无力。复查血BUN26.21mmol/L，Cr481μmol/L，HGB75g/L。血压160/95mmHg。以上方加砂仁10g，陈皮10g，白术10g，焦三仙30g。水煎服300ml，日1剂。补肾扶正胶囊3粒，3次/日；活血化瘀胶囊3粒，3次/日；肾衰灌肠液200ml清洁灌肠，1次/日；氨氯地平5mg，1次/日。 

 三诊：患者再服药12剂后，面色较前荣润，轻度乏力，肌肉抽搐未作，无水肿，尿量正常，纳食增加，偶感恶心，舌质黯淡，苔白腻，脉沉细较前有力。复查血BUN20.23mmol/L，Cr405μmol/L，HGB89g/L。血压140/90mmHg。守方治疗。补肾扶正胶囊3粒，3次/日；活血化瘀胶囊3粒，3次/日；肾衰灌肠液200ml清洁灌肠，1次/日；氨氯地平5mg，1次/日。 

 案二： 

 慢性肾衰竭，脾肾两虚，浊毒内蕴，肾虚血瘀，治以肾衰汤加减。 

 李某，男性，52岁，2004年5月25日初诊。患者乏力2年，未予重视。1个月前因外感，乏力加重伴呕恶、纳差、消瘦、皮肤瘙痒，在当地医院查血BUN 57.09mmol/L，Scr1921.5μmol/L，HGB70g/L，诊为尿毒症晚期，予血透治疗，每周3次。症见腰酸、倦怠乏力、畏寒肢冷、气短、头晕、口中氨味、恶心呕吐、纳差、小便量可、大便日1次，舌淡黯苔白腻，脉沉细。西医诊断：“慢性肾衰竭”(尿毒症期)；中医诊断：“关格”之证。患者病久脏气亏损，脾虚气血化源不足，肾主藏精，肾虚则精血亏少，肢体百骸失于濡养则腰酸、倦怠、乏力。脾主运化、肾主水，脾肾不足，水湿不化，湿浊内蕴，浊毒上逆则呕恶，口中氨味。久病致瘀，瘀血阻络而见舌黯脉沉细之征，苔白腻为湿浊之象。观其舌脉症认为主病在脾肾，为本虚标实之证。故治以补肾健脾活血，降浊排毒。予肾衰汤和化湿汤及活血汤加减化裁，肾衰灌肠液200ml，每日1次，保留灌肠，并配合血透每周2次。处方为：生黄芪30g，白术30g，车前子10g，车前草10g，土茯苓10g，茵陈10g，大黄10g，大黄炭15g，丹参12g，川芎10g，蒲黄炭10g，五灵脂10g，佩兰10g。水煎服，每次200ml，每日3次，日1剂，20剂。 

 二诊(2004年6月15日)：用药20天，患者症状明显改善，体力增加，进食好，无呕恶，无头晕及口中氨味，双下肢不肿，舌黯淡苔薄白，脉沉，查透前血BUN28.04mmol/L，Scr877μmol/L，HGB7.5g/L，原方减土茯苓、茵陈、车前子，加海藻炭10g，莱菔子10g，以增强降浊排毒之功。 

 三诊(2004年7月15日)：用药一月，患者无明显不适之症，双下肢不肿，小便正常，大便每日2～3次，查透前血BUN21.62mmol/L，Scr607μmol/L，继服原方并将血透改为每周一次，治疗一个月后转当地治疗。 

 案三： 

 慢性肾衰竭，肝肾亏虚，湿浊内蕴，肾虚血瘀，治以肾衰汤加减。 

 王某，男性，48岁，2003年7月15日初诊。患者有慢性肾衰竭病史4年余，近3年未系统检查及治疗。2002年5月患者自觉乏力，双下肢肿，恶心、纳差，未诊治，近日症状加重。7月10日查血HGB66g/L，BUN47.8mmol/ L，Scr1290μmol/L。为进一步治疗前来本院诊治。就诊时症见乏力，双下肢肿，恶心，皮肤瘙痒，时有肢体抽搐，心悸，手足心热，尿量少，24小时约为500ml，大便日1次，舌淡黯，少苔，脉细数。诊断为“关格、水肿”之证。根据以上诸症舌脉，证属肝肾阴虚，水湿内停。肾气不足，气不化水，水湿内停，泛溢肌肤发为水肿，肝肾阴虚，阴虚生内热则手足心热，湿聚日久，化为浊毒，阻碍气机运行致血瘀，使清阳不升，浊阴不降发为关格。故治以滋补肝肾，利水排毒。以肾衰汤加女贞子20g，旱莲草20g，当归20g，茯苓10g，茯苓皮10g，车前子10g，赤芍10g，丹参10g，蒲黄炭10g，五灵脂10g等，水煎服，每次300ml，每日2次，日1剂，15剂。与肾衰灌肠液200ml，保留灌肠，每日1次。并配合血透每周2次。 

 二诊(2003年8月1日)：服药半个月，双下肢肿消失，小便量增加，24小时约1500ml，时感乏力，无恶心及皮肤瘙痒，仍觉手足心热，大便每日2～3次，舌红少苔，脉沉细，查透前血BUN22.47mmol/L，Scr631mmol/L，原方减茯苓、茯苓皮、车前子，加茵陈30g，半枝莲30g，以加强降浊排毒功效，血透改为2周3次。 

 三诊(2003年9月1日)：服药一个月，患者病情稳定，无心悸及手足心热，双下肢不肿，体力增加，24小时尿量仍维持在1500ml，时有畏寒，查透前血BUN20μmol/L，Scr602μmol/L，继用肾衰灌肠液保留灌肠以促进体内毒素排出，原方减女贞子、旱莲草，加入仙茅20g。淫羊藿20g。白术10g。以温补脾肾，仍配合血透2周3次。若经过一个月治疗，肾功能有所改善，可将血透改为每周一次。 

 案四： 

 慢性肾衰竭，脾肾阳虚、湿浊内蕴、浊毒上逆，治以肾衰汤加减。 

 王某，男，46岁，2004年7月26日初诊。患者曾患慢性肾炎20余年，平素乏力、腰痛、双下肢水肿反复发作，曾服用六味地黄丸等，尿常规：PRO (++～+++)。近半年来症状加重，纳呆、恶心欲呕，2个月前在解放军272医院查BUN25.98mmol/L，Cr539μmol/L，诊断为慢性肾衰竭，予对症治疗，症无缓解，今来本院就诊。现症：面色晦黯无华、神疲倦怠、腰酸膝冷、足跟痛、小便清长、尿中泡沫多、大便二日一行、纳呆、恶心欲呕、双下肢微肿、夜尿频、畏寒、舌淡黯、苔薄白、脉沉细涩。查血压110/70mmHg，BUN26.31mmol/ L，Cr642μmol/L，尿常规：Pro(+++)，BLD(++)，镜检(-)。西医诊断：慢性肾衰竭；中医诊断：关格，证属脾肾阳虚、湿浊内蕴、浊毒上逆之证。治以补益脾肾以扶正，活血利水降逆排毒以祛邪。药用肾衰汤加虫草2g，白术20g，丹参20g，桃仁20g，川芎20g，牛膝20g，五灵脂20g，蒲黄炭20g，茵陈30g，仙茅20g，仙灵脾20g，半枝莲10g等。诸药冷水浸泡半小时，文火煎煮1小时，取汁后再煎半小时，两煎药汁相混，文火浓缩600ml，每次300ml，日2次，日1剂，30剂。嘱患者服药期间，禁食羊肉、海鲜、辛辣刺激食物。 

 二诊(2004年8月26日)：服药后畏寒、肢冷、腰膝酸软等症较前明显缓解，纳增，恶心呕吐减轻，但近日自觉咽痛、少痰、色白、无发热，自服感冒片效果不佳，仍感乏力、尿中泡沫多，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。化验：BUN 21.05mmol/L，Cr547μmol/L，Hb8.0g/L，考虑患者感受风热外邪、咽喉不利，故原方加板蓝根30g，丹皮30g以清利咽喉。 

 三诊(2004年9月10日)：外感症状消失，纳食增加，晨起偶感恶心，腰酸乏力好转，大便1～2次/日，稀软便，仍感足跟疼，舌淡苔薄白，脉沉细。化验示：血Hb9.0g/L，BUN18mmol/L。原方减板蓝根，丹皮，加金樱子、覆盆子各30g以补肾固涩。 

 四诊(2004年12月23日)：自述体力较前增强，但仍感恶心，晨起明显食后胃脘绞胀，大便2～3次/日，稀清便，偶下肢抽搐，仍足跟痛，化验示血Hb 8.4g/L，血BUN17.6mmol/L，Cr491μmol/L。原方加补骨脂30g，芡实30g，以健脾固肾。 

 五诊(2005年3月1日)：乏力减轻，纳食增加，恶心好转，偶尿频、尿中有泡沫，舌淡黯，苔薄黄，脉沉，BUN17.2mmol/L，Cr449μmol/L。原方加石韦清热利湿，继服1个月巩固疗效。 

 注意事项: 

 尿毒症患者保持大便通畅，每日应排便2～3次为宜，不熬夜，节制性生活，注意休息、避免受凉。已服用激素者，应根据具体情况在医师指导下递减激素用量与次数。水肿重者应忌盐，限制蛋白食物的入量，少饮水。水肿不重，可进低钠盐饮食；无水肿不限制饮水和蛋白食物的入量；镜下血尿者及易上火者多饮水，多食苹果、白糖、黑芝麻、木耳等养阴降火的食品。尿毒症高血钾者忌食高钾食品如：香蕉、柑橘、土豆、西红柿、南瓜、茶叶、酱油、味精；血钾低的患者相反。血尿酸高者尤其忌食动物内脏、鱼虾蟹蚌、啤酒、菇类、豆类、菠菜。 

 参考资料: 

 [1]王艳玲，多秀瀛，张大宁.张大宁教授治疗肾衰常用药对举隅[J].天津中医药，2005，22(2)：98-100. 

 [2]张勉之，张大宁，刘树松，等.补肾活血法治疗难治性肾病综合征临床观察[J].中国实验方剂学杂志。