【临床病例】伊伐布雷定联合超滤治疗慢性心功能不全

病史资料

◆患者，男性，53岁

◆因“纳差、乏力、气促15天，浮肿伴尿量减少3天”于2016年05月20日17:36收住入院。

◆患者于2014年9月份因“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”到“昆医附一院心内科”住院行“支架植入术”。近1月来常于劳力或情绪激动后感胸痛，经休息10分钟后症状缓解。

◆2016年04月27日患者再次因“急性广泛前壁心肌梗塞”到“昆医附一院心内科”住院。当时行冠脉造影提示：冠心病双支病变。于2016年04月30日行“冠脉支架植入术”。

冠脉造影（04.30）

RCA：非优势，正常，可见右室前支逆供LAD远段；

LM：正常；

LAD：近段完全闭塞；

LCX：正常，OM1可见血栓征象，远段支架内通畅。

造影诊断：冠脉双支病变

外院救治经过

◆患者入院后急查心肌酶学。提示肌钙蛋白I：730ng/ml，诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，于2016年4月30日行CA+PCI术。

◆术后患者心肌酶学仍高，且出现少尿至无尿并进行性血肌酐升高，患者出现胸闷、气促、不能平卧。

◆2016年5月2日患者出现呼吸困难，强迫端坐呼吸，大汗淋漓，少尿。HR：140次/分，BP：190/120mmHg，FiO2:85%，查血BUN：28.23μmol/L、SCr：558μmol/L、肌钙蛋白>30ng/ml，转入ICU进一步治疗。

◆ICU给予无创机械通气、托拉塞米60mg强化利尿、血管活性药物维持血压、抗感染、纠正低蛋白血症、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。2016-05-04 肌钙蛋白 40.139ng/ml，B型钠尿肽：1338pg/ml，SCr：700.2μmol/L。

◆经院内多科室会诊及云南肾脏病医院李少华主任会诊后，于2016年5月20日转入云南肾脏病医院接受进一步治疗。

既往史

◆2型糖尿病20多年

◆高血压病史10多年

◆血肌酐升高2年，SCr维持在280-300μmol/L。

入院查体

◆脉搏89次/分 体温36.40℃ 呼吸25次/分 血压145/84mmHg，SaO2：85%

端坐卧位，呼吸急促

◆颜面浮肿（+）

◆双肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音减弱

◆心浊音界向左扩大，心率89次/分，律齐，心尖部可闻及III-IV级收缩期杂音

◆双下肢重度浮肿

辅助检查结果

◆2016-05-20:血常规：白细胞:9.55*10^9/L 中性粒细胞百分比:94.7% 血红蛋白:92g/L 血小板:292*10^9/L

◆2016-05-20：血生化示：血糖：8.34mmol/L 尿素氮：20.40mmol/L 肌酐：765μmol/L 尿酸：562μmol/L 钾：3.84mmol/L 钠：125.8mmol/L 氯：93.6mmol/L 

◆2016-05-20：腹部B超示：

1、肝淤血声像；

2、双肾慢性功能衰竭声像图；

3、双侧胸腔积液；

4、胆、胰、脾未见异常声像

心电图（05.20）：

心室率92次/分，窦性心率、部分导联ST段改变：ST：I、AVL、II、III、AVF、V1-V6压低>0.05mv，电轴右偏。肢导联低电压。

心彩超（05.23）：

EF：34%  FS：16%、左房内径（LA）：40、右室内径（RVD）：23、左室舒张末期内径：60

肺动脉收缩压：44mmHg

结论：左房、室明显扩大，二尖瓣少量返流，主动脉瓣轻微返流。室间隔、广泛前壁运动减弱。主肺动脉内径增宽并轻度返流。少量心包积液，肺动脉收缩压中度增高，左室收缩舒张功能受损。

胸片（05.26）：

◆1.右中、下肺野渗出、双侧胸腔积液。

◆2.主动脉迂曲增宽，卧位心外形影

入院诊断

◆1.慢性肾衰竭 衰竭期

◆.2型糖尿病 糖尿病性肾病

◆3.冠心病 冠状动脉支架植入术后

◆4.心力衰竭 NYHA IV级

◆5.高血压病

院内治疗

既往治疗方案

药物名称	服药剂量	服药频率
阿司匹林	100mg	qd
氯吡格雷	75mg	qd
阿托伐他汀	40mg	qn
培哚普利	2mg	qd
美托洛尔缓释片	47.5mg	qd
安体舒通	20mg	tid p.o
曲美他嗪	20mg	tid p.o

起始伊伐布雷定联合超滤治疗

◆1.伊伐布雷定5mg bid p.o. 维持治疗

◆2.血液透析(HD)治疗：每日连续超滤脱水，联合使用高通透析器，患者心衰症状得到有效控制，干体重在1个月内由86Kg下降至70Kg，BUN由 20.4 下降至 7.89 mmol/L，SCr由  765下降至320μmol/L；患者目前的尿量也恢复到1000-1500ml。

◆3.生活质量明显好转：患者由端坐呼吸，到可以平卧，可以独立行走，也不需要吸氧，生活可以完全自理。

患者心率的变化情况：经过1个月治疗心率下降37%

治疗后辅助检查结果

胸片（06.23）：

◆1.双下肺少许间质性改变；

◆2.左心室稍显饱满；

◆3.右侧深静脉留置管形态、位置在正常范围。

心彩超（06.18）：

◆EF：41%  FS：20%

◆左房内径（LA）：40

◆右室内径（RVD）：19

◆左室舒张末期内径：65

◆肺动脉收缩压：41mmHg

【结论】

1. 左房、室内径增大，室间隔运动减弱左室收缩功能指标降低。

2. 少量心包积液。

3. 轻度肺动脉压增高。

4. 左室收缩舒张功能受损。

5. 主动脉内径增宽。

治疗前后心彩超结果比较

病例总结 

伊伐布雷定在特殊人群用药的思考

肾功能不全患者如何用药？

◆山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村

◆对于合并心肾综合征的难治性心衰患者，我们还有独立于心衰治疗金三角之外的全新手段的秘密武器——伊伐布雷定联合超滤治疗

◆在充分了解药物适应症及药代动力学的前提下，我们使出了我们的洪荒之力，结局是一个又一个的心肾综合征患者疾病得到了有效的控制

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