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来源丨医生汇 作者丨王辉 主诉：活动后胸闷、气短1年，加重半月。 现病史：男性，61岁，1年前无诱因出现活动后胸闷、气短，无胸痛、心悸。活动耐量逐渐下降，并逐渐出现腹胀、双下肢水肿、夜间不能平卧，伴有咳嗽、咳少量黄痰，无发热。半月前无诱因再次出现胸闷、气短加重，上1层楼即感喘憋，伴咳嗽、咳少量白粘痰，双下肢不肿。 既往史：高血压30余年，BP Max 160/100mmHg，口服安博维降压，血压控制在120/80mmHg；近2年自测脉率不齐，100+bpm，未在意。 个人史：吸烟史30余年，20支/天，戒烟1年；偶尔饮酒 家族史：父亲患高血压；母亲患房颤、高血压，兄弟姐妹3人，2人有高血压，1人有房颤。 体格检查：BP: 110/70mmHg SpO2:96%@RA:颈静脉无怒张，心律不齐，第一心音强弱不等，心室率130-150bpm，短拙脉，各瓣膜区未及病理性杂音，肺腹（-），双下肢不肿。 辅助检查： 血常规、便常规：OB(-)，尿常规：PRO TRACEg/L； ACR：正常； 肝肾功：ALT 23U/L，TBil 26.5μmol/L，Cr 93μmol/L，UA 474μmol/L，HbA1c 5.6%； 心电图： cTnl 0.11ng/ml，CK\CK-MB正常；NT-proBNP:899pg/ml；  血脂：TC 4.93mmol/L，TG 1.70mmol/L，HDL-C 1.18mmol/L，LDL-C 3.12mmol/L； 甲功正常； 胸部正侧位：双肺纹理增厚；心影饱满； 腹部BUS：脂肪肝； 颈动脉、椎动脉BUS：双侧颈动脉粥样硬化。 ECG：房颤伴快速心室率，HR 156bpm； Echo：LA 48mm，LVEDD 52mm， LVEF 50%，少量心包积液； 初步诊断： 1.脂肪肝 2.高血压 3.持续快速房颤 4.稳定冠心病陈旧下壁心梗 5.心力衰竭 治疗： 1.经与患者充分沟通后，患者决定暂不行消融治疗或行冠脉造影，希望继续药物治疗。 2.康忻 10mg Qd，地高辛 0.25mg Qd，厄贝沙坦 150mg Qd，瑞舒伐他丁10mg Qn，华法林 4.5mg/3mg 隔日，托拉塞米 5mg bid 氯化钾 0.5g tid。 |
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