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维生素B12，即钴胺素，是人体必需的维生素之一，俗称的维生素B12指的是氰钴胺，可用于营养品、食物强化剂和药品。约70年前，科学家首次从肝脏中得到纯化和结晶的维生素B12。 维生素B12的主要生理功能为：提高叶酸利用率；维护神经髓鞘的代谢与功能；促进红细胞的发育和成熟；参与脱氧核糖核酸（DNA）的合成；参与脂肪、碳水化合物及蛋白质的代谢。维生素B12和叶酸在同型半胱氨酸（该物质水平过高会增加心血管疾病等健康问题的发生风险）代谢过程中起着重要的辅酶作用。 除了生理功能之外，维生素B12还可用于预防或治疗糖尿病患者的一些常见问题，例如《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013年版）》指出，维生素B12的衍生物（甲钴胺）可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍。 维生素 B12“耗竭”和“缺乏”的临界值分别为血清或血浆中总量＜148 皮摩尔／升（200皮克／毫升）和148～221皮摩尔／升（200～300皮克／毫升）。（数据来源：《世界卫生组织微量营养素强化指南》） 维生素B12缺乏的临床表现主要反映在血液系统和神经系统。一般情况下，轻微的维生素B12缺乏表现为疲劳和贫血；中度的维生素B12缺乏表现为贫血和轻微的神经症状；重度的维生素B12缺乏可导致骨髓抑制、神经症状和心肌病。神经症状主要包括神经病变、平衡与步态异常、异常反射、运动和／或认知障碍。中、重度维生素B12缺乏导致的步态障碍和共济失调，增加跌倒风险。 人体无法合成维生素B12，必须由外界补充，一般是由食物补充，但是随着年龄增加，食物中维生素B12的吸收率有降低的趋势。美国60岁及以上的人群中，维生素B12缺乏症（血清浓度＜200皮克／毫升）的发生率约为6％；约五分之一的人处于缺乏的边缘（200～300皮克／毫升）。而含量处于缺乏边缘的患者即可出现缺乏症状。（数据来源：美国国家医学图书馆数据库，MEDLINE?/PubMed?） 维生素B12缺乏的原因还包括恶性贫血、胃切除术、胰功能不全、营养不良、遗传原因、药物影响，例如长期应用二甲双胍、组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。目前认为维生素B12仅存在于动物性食物中，所以，素食主义者是维生素B12缺乏症的高危人群。 食物中的维生素B12通过主动吸收进入人体，这是一个复杂的过程，需要完好的胃粘膜、内因子、胰腺和功能正常的回肠末端。因此，胃肠功能良好对维生素B12吸收很重要。老年人容易发生维生素B12缺乏，一部分原因就是胃肠功能不佳而造成食物中维生素B12吸收不良。 在研究表明，膳食中的维生素B12主要来源于动物性食品，主要为肉类、动物内脏、鱼、禽、蛋类。乳及乳制品中含量少，植物性食品中几乎不含维生素B12。 在成年以前，随着年龄增加，维生素B12的每日适宜摄入量有增加的趋势，成年后趋于稳定，而对于特殊的人群，比如孕妇和哺乳期妇女，他们的每日适宜摄入量更大。 二甲双胍是一种应用广泛的口服降糖药。《二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）》指出无论对于超重还是体重正常的2型糖尿病患者，除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。该共识同时指出已有多项交叉横断面试验及随机对照研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。美国糖尿病协会发布的《糖尿病诊疗指南（2017年版）》也认为长期应用二甲双胍科可能与维生素B12缺乏相关。具体的作用机制尚在研究之中，绝大部分理论都认为是二甲双胍降低了维生素B12从肠道进入人体的吸收率（详见本刊2017年第2期，《服用这些药，糖友需要监测哪些指标（一）》），但也有专家通过动物实验提出是由于维生素B12在体内的组织分布改变——肝脏蓄积的维生素B12增加，从而降低了循环中及肾脏的维生素B12水平。 通常来说，均衡饮食可以满足机体对维生素B12的需求，但是对长期服用二甲双胍的糖尿病患者来说，不仅要注意从饮食中获得维生素B12，还要在必要时通过口服或注射补充维生素B12。目前认为二甲双胍所致的维生素B12缺乏主要通过维生素B12补充治疗，但补充方式、剂量、频率等问题仍无定论。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013年版）》给出了以下建议：1. 长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏风险，推荐此类患者常规补充维生素B12。2. 维生素B12的推荐量（2.4毫克／天）和常规用量（6毫克）可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加其摄入。具体的剂量和服药频率应咨询医生，遵医嘱补充。 虽然素食在减重方面可能使糖尿病患者获益，但从长期来看，容易导致营养不均衡，比如维生素B12缺乏。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013年版）》指出，肾功能正常的糖尿病患者每日摄入的蛋白质应占总能量的20％～30％。根据食物交换份法，糖尿病患者可根据喜好选择肉类。（如表1所示：等值肉蛋类食品交换表） 表1：等值肉蛋类食品交换表
注：每交换份肉蛋类提供蛋白质9克，脂肪6克，热量376千焦（90千卡） |
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