眼科菜鸟如何练习眼科显微手术技巧国际眼科网·2016-07-21 19:21 眼科虽然属于外科系统，但多数手术是在显微镜下进行，手术器械也相对特别，其手术操作技巧如分离、切开、缝合、打结等与“大”外科有较大的差别，更因为眼球解剖的特殊性，有些操作如撕囊等更是眼科独有的。掌握好眼科显微手术技巧无疑是提高手术技能的必经之路。而眼科的手术器械相对价值昂贵、难以获得，动物眼的可比性不高，国内又少有模型眼，那么刚刚接触眼科临床、缺乏实战经验的新手如何磨练自己的显微手术技巧呢？能否通过日常生活中触手可及的一些器械加以练习呢？ 撕囊体会 1.稳定性的练习 眼科手术在显微镜下完成，对手的稳定性有相当高的要求，初次接触眼科手术最常见的问题就是手不稳，抖的厉害。解决的办法有两个。首先是心理问题，其实大多数人经过训练都是可以作显微手术的，手抖更多的时候是心理问题，心里没有底，自己吓自己。越是手抖就越心急，越是心急就越是手抖，造成恶性循环。这里就要求熟悉手术步骤，多看多学，做到了然于心，增强自信心。即使是成名的教授，现在剥膜就象我们剪结膜一样，但他刚做环行撕囊，刚开始剥内界膜是难道手不抖？心理和压力也有关，我认识的一个教授，手术也比较潇洒，悟性也高，phaco1个多月就上手了，但主任来看手术的时候，我看到他的手也在抖。其次就是加强练习。加强手臂和手部肌肉的稳定性。骨科医生要求的是力量，所以手臂个个都倍粗，眼科要的是稳定性，要求精细的操作的稳定。个人的体会是平举双手，端茶杯，杯里装满水，尽量维持时间长些。我每次坚持不了时就想――现在是做穿透性角膜移植，缝针到了最不方便的10点位置，能否一蹴而就就靠我手的稳定性了――这样来鼓励自己。 2.“虚拟镜像”的练习 显微镜下最大的问题就是“所见非所得”，你所看到的东西是个“虚像”，两点之间的距离、位置、空间高度都有差别，你想作的操作在镜下却不是这样――“可望而不可及”。解决的办法是加强对“虚像”的认识。因为平时显微镜难得，建议可通过镜子（平时梳头用的即可），在镜子前作显微线的缝合、打结等（10-0的显微线可以和手术室的护士搞好关系，偷偷的拿出来，镊子和针持就的自己花钱了）。眼睛看的是镜子里的像，指挥手的动作。再就是像裂隙等下挑角膜异物等操作，是最好的练习。如果有机会作翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植那就最最好了。所有基本的眼科显微操作尽在其中，而且没有什么大的并发症――只要你不是太猛的话。至于放大镜，我也试过，可能是因为试用的放大镜有磨损，感觉成像不清楚，故没有经验。 3.撕囊的练习 我用过猪眼，但不好用。角膜巩膜太厚，加上练习的刀是用过的，不快，加上眼球软，注水效果也不明显，切口不好作，前房稳定不好，囊膜根本就看不清，而且猪的前囊很厚、很韧，撕起来没有感觉。现在用的葡萄――简单易得。个人体会：1选紫色或深紫色的好，绿色的葡萄撕开后边缘不易看清――与绿色的果肉缺乏对比，就象白色白内障。2撕囊时要注意控制方向和大小。 尽管是模拟，也要像模像样。成功撕囊的要素：自如的控制撕囊大小、能改变撕囊的方向、能挽救已经撕向周边的裂口、确保撕囊的清晰度。在开始撕囊前就要在头脑中设定撕囊的大小和位置，我一般是从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，因为我没有撕囊镊，用的是普通眼科弯镊，尖端不锋利，是用的“暗劲”裂开最初的葡萄皮的。这里的要点是镊子不要太深，不要深入葡萄肉――呵呵，和撕囊的要求一样，然后就是要多次改变夹的位置，控制撕的方向，夹的位置尽量靠根部，不要向上提――可能会使葡萄皮向周边撕裂。一般都可以撕成较圆的性状。然后还可以将现在这个假想为撕囊口不够大，就象先作小撕囊然后囊袋内超乳，然后扩大撕囊植入人工晶状体一样。如果在撕囊中有撕裂，还可以练习囊镊挽救，有同方向和反方向两种，书上有，我就不罗嗦了。 撕囊图解 撕囊图解1 从葡萄蒂的对侧撕，那里有个小点可作为假想的前囊中点。一般是距其2mm开始，不过我现在的经验是从小点处夹破葡萄皮更好，对撕囊的大小和是否偏心的控制更好 撕囊图解2 夹破葡萄皮后按照小瓣轻轻提起，开始撕囊 撕囊图解3 注意更换夹的位置 撕囊图解4 撕到这里要小心口子向周边撕裂，更换夹的位置，按照向心的方向轻拉 撕囊图解5 呵呵，撕囊成功，也还圆吧，没有断点 说明，为图示清楚，将囊撕的较大，实际应该控制在6mm，操作上要难些 撕囊图解6 嗯，我觉得这个撕囊太小了，再加大，用镊子尖轻轻夹破撕囊的边缘，按心中预想的大小撕囊 撕囊图解7 继续撕。。。 注意控制方向 撕囊图解8 行将完工 撕囊图解9 哦，好大的撕囊口 兔眼练习撕囊的体会：兔眼可以从实验室的研究生那里获得，用他们即将处死的兔子。完整挖出眼球，（最好是将兔头取下，练习效果好，不过似乎太残忍，也太麻烦）。显微镜用手术室退下来的国产显微镜，眼科器械用眼科实验室做动物试验的。初学者可以先练习角膜缝合，结膜缝合，巩膜隧道切口；接下来可以练习撕囊。 1. 兔子的晶体比较大，后囊不容易破， 2. 兔眼的前囊比较韧，撕囊的感觉跟小孩病人相似，和老年病人的前囊不大一样。初学者动作幅度大一点都没关系，适合初学者撕囊练习； 不过，初学者在练习兔眼撕囊过程中，动作尽量放轻、规范，以达到和实际手术逼真的效果。 另一位医生的体会 第一，通过葡萄练撕囊，很早以前就听说，等自己做了以后，发现这不可信。无论是起瓣，还是扩大的二次撕囊，不仅感觉完全两样，方法也是不同。等我撕囊熟练后，和一位多年前教大家练习撕葡萄的老师旧话重提，他说，大家都这么说，我讲课也就这么说了。还有人提出一种方法，猪眼微波炉处理后，练撕囊和超乳。我没做过，效果如何，不敢乱说。 第二，扩大撕囊很少是通过撕囊镊直接可以做到的，因为撕囊口不是那么好抓取，而是要先剪开，或者撕囊针切开，然后再起瓣、撕囊。 第三，白内障手术最重要的基本功可能是缝合，只有这个基本功过关了，你的其他步骤也就问题不多了。找到猪眼最好，没有的话，就拿绕10－0线的海绵片，划条弧线，缝。结束后，自己检查，针距、跨距、深度、松紧度、牢靠度和速度。 谈谈猪眼微波炉处理后，练撕囊和超乳： 1、把握微波炉处理的时间，时间不能太久，应在一分钟内，太久了角膜都混了，根本不能用，浪费了宝贵的猪眼。 2、处理过的晶体较白，红光反射不好，撕囊练习比较适合有一定基础者。初学者最好练未处理过的透明晶体，那比较好掌握些，也容易建立信心。 3、微波炉处理过的猪眼，晶体硬度并无明显增加，练习超乳我个人认为在猪眼上做过囊外后，囊袋内或前房内放入囊外手术摘除的人的晶体核，可能效果会更好些。 |
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