显微镜下改良提上睑肌缩短术矫正重度先天性上睑下垂的疗效观察曾少杰 谢怀林 (广西壮族自治区南溪山医院眼科，桂林市 541002) 【摘要】目的 探讨在显微镜下行改良提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂的疗效。方法 对15例(19眼)重度先天性上睑下垂者，在显微镜下采用改良提上睑肌缩短术，观察术后局部反应及矫正效果。结果 1眼矫正不足，需二次手术，3眼过矫，经按摩对症处理后位置恢复正常，所有病例随访6个月至1年，19眼上睑缘位置均在瞳孔以上，平视时睑缘高6～8 mm，睑缘弧度自然，睫毛位置正常，无暴露性角膜炎等相关并发症。结论 显微镜下改良提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂疗效满意。 【关键词】重度先天性上睑下垂；改良提上睑肌缩短术；显微镜 先天性上睑下垂是临床常见疾病，指各种原因引起的提上睑肌和Müller平滑肌的功能不全或丧失，以致上睑呈现部分或全部下垂，其发病率为0.56%，占先天性眼病发病率的第二位[1]。在临床上，为了方便选择手术方法，一般把上睑下垂分为轻、中、重三度，一般睑裂高度在4 mm以下，肌力在4 mm以下者视为严重上睑下垂[2]。作为眼科常见疾病，先天性上睑下垂不仅严重影响患者视力及美观，对未成年患者的心理发育也有极大影响。特别是重度上睑下垂患者，因其提上睑肌组织较薄，在直视下手术损伤大，分离不彻底，甚至有时发生结构紊乱、错误分离、结膜撕裂等并发症，影响手术效果[3]。我科采用显微镜下改良提上睑肌缩短术治疗重度上睑下垂患者15例(19眼)，术后收到满意效果，现总结如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 2013年1月至2015年6月我院收治15例(19眼)重度上睑下垂患者，单眼11例，双眼4例，男9例，女6例，年龄6 ～20岁，平均年龄12.9岁，患者均为重度先天性上睑下垂，提上睑肌肌力均<4 mm，上睑缘遮盖瞳孔超过1/2，除3例(3眼)在全麻下手术，其余12例(16眼)均在局麻下手术。 1.2 术前准备 ①术前询问病史，常规对患者行睑裂高度、提上睑肌、额肌及上直肌功能检查，并估算出术中提上睑肌需要缩短的量；②排除Horner征、下颌瞬目综合征及上睑迟滞现象等问题，注意Bell现象是否正常。 1.3 手术方法 术前患者在自然光线下，按重睑术设计上睑皮肤切口，并用美蓝标出上睑皮肤皱襞，双侧者距上睑缘5～6 mm；单侧者参照对侧重睑高度，20 g/L利多卡因与7.5 g/L布比卡因1 ∶1混合，行上睑皮肤下扇形浸润麻醉，沿术前标记划线切开上睑皮肤，钝性分离暴露睑板面，切口上唇做一对套环缝线向上牵引，显微镜下分离暴露睑板上2/3提上睑肌附着面，沿此表面向上继续分离6～8 mm，可见眶隔膜与提上睑肌间的凹沟，翻转上睑，自颞侧穹窿部结膜下注入适量麻药，进行“液体分离”，以利于分离暴露提上睑肌与结膜间组织，复位上睑，显微镜下于睑板上缘上方以尖刀切断上睑提肌腱膜(注意勿切穿结膜)，形成两个约纽扣大小切口，用止血钳沿分离通道从鼻侧孔穿入、颞侧孔穿出，于睑板上缘分离并横行剪断提上睑肌腱膜与睑板上缘的联系，形成一提上睑肌复合瓣，距睑板上缘上8～10 mm将苗勒氏肌与提上睑肌后表面分离，打开眶隔膜并钝性分离，充分暴露提上睑肌前表面，纵行切断上睑提肌内外角及节制韧带，下拉提上睑肌复合瓣，将拟定缩短处用6-0爱尔康可吸收线褥式缝合于睑板上缘下2～3 mm睑板处(内、中、外各做三套睑板板层间褥式缝合)。让患者取坐位，平视调整上睑缘位置，于瞳孔上缘上方2～3 mm，上睑缘弧度良好，睫毛及睑缘位置正常，剪出多余的提上睑肌瓣下端，按重睑成形术缝合皮肤，下睑置Frost缝线，闭合眼睑并用胶布固定线头与眉头上方，术毕结膜囊内涂抗生素眼膏，无菌敷料加压包扎固定，术后每日换药并予术眼局部抗感染等对症处理，5 ～7 d后拆线，拆线后继续局部应用抗生素眼液，每晚涂黏稠抗生素至眼睑闭合良好。 1.4 判定标准[4] 良好：平视时上睑缘位于角膜上缘下2 mm内，睑缘弧度良好，睑缘及睫毛位置正常，眼睑闭合功能正常；不良：欠矫(上睑缘位于角膜上缘下2 mm)和过矫(上睑缘位于角膜上缘以上超过1 mm)。 2 结 果本组15例(19眼)患者均顺利完成手术，并且经过0.5～1年的随访，术后第一天矫正良好者15眼，1眼欠矫，自原切口打开再次缩短缝合提上睑肌后位置恢复良好，3眼过矫，经按摩、涂抗生素眼膏保护角膜等对症处理后，2周左右全部恢复。所有病例随访1年后复查，双重睑、弧度、外形均自然，上睑上提适中，术后效果满意，无暴露性角膜炎、成角畸形、睑内外翻及术后回退等并发症发生。 3 讨 论先天性上睑下垂是常染色体显性或隐性遗传疾病[5]，可单独存在，也可伴有眼部或其他部位的先天异常[6]。目前主要以手术治疗为主，手术的目的在于提高上睑高度，恢复眼睑正常的睑裂宽度，使中心视轴能摆脱下垂上睑的遮盖干扰，手术既要达到扩大患者视野，防止弱视的生理要求，又要达到美容的目的[7]。 3.1 矫正上睑下垂的手术治疗方法 矫正上睑下垂的手术治疗方法有多种，但从原理上分析归纳起来分三类：①增强或缩短提上睑肌的手术：该手术比较符合解剖及生理要求，术前检查上睑提肌的肌力越好，术后效果较满意。 ②借用上直肌力量手术：因该手术加重上直肌负荷，术后出现斜视和复视概率较大，目前已经逐渐被临床淘汰。③借用额肌力量：这种手术分两大类，一类是直接利用额肌的力量，但由于该手术操作较复杂，而且额肌瓣止点下移至睑板时需手术者反复调整缝合固定点，手术操作时间较长，术后反应较重，同时由于协作的额肌瓣长度有限，术后极易出现上睑过矫，从而引起暴露性角膜炎；另一类是间接利用额肌力量，采用丝线、阔筋膜、异体巩膜作为材料，将下垂的上睑提高，包括缝线悬吊术、异体巩膜悬吊术、自体阔筋膜悬吊术等，但是因异体巩膜悬吊术术后反应重，维持时间较短，大多数5～6年后需二次手术，临床上使用也不多。所以，目前临床上应用比较广泛的仍然是以额肌瓣悬吊术和上睑提肌缩短术为主[8]，以往认为提上睑肌肌力完全丧失的重度上睑下垂不宜应用提上睑肌缩短术，更倾向于使用额肌悬吊术矫正，但由于该手术术后开启呈直线运动方向及局部组织解剖关系的改变，在术后早期常常导致眼窝变浅，上睑容易出现内外翻畸形，往往难以达到较满意的手术效果, 且该手术远期常常出现睑裂变小、手术效果回退较大的趋势，所以，术中常采取明显过矫的手术矫正量，术后易造成暴露性角膜炎，尤其对于发育期中的幼儿，因过度改变其眼睑及额面肌肉的生理解剖，对后期发育造成不良影响，远期效果不甚满意[9]。 3.2 显微镜下采用改良提上睑肌缩短术的优点 基于过往的临床经验，我科从2013年起逐渐将提上睑肌肌力小于4 mm的重度先天性上睑下垂患者首选显微镜下改良性提上睑肌缩短术进行矫正，手术者首先从保证提上睑肌腱膜原有附着结构和完整性的角度出发，采用了以睑板附着部为基底，以提上睑肌眶隔膜为复合瓣的改良上睑提肌缩短术，应用了显微器械在显微镜下直视实施手术，使眼睑局部解剖更加清楚，视野更清晰，局部组织分离得更加彻底，并可尽量避开血管，出血明显减少，减少了并发症，同时因重度上睑下垂术后暴露性角膜炎的发生率增高，故下睑护线保留也至关重要，术后密切观察角膜情况，涂大量较黏稠人工泪液及药膏，可有效提高手术成功率，减轻患者痛苦[10]。 综上所述，在显微镜下采用改良提上睑肌缩短术，治疗重度上睑下垂，临床疗效满意，术后外观形象好，并发症发生率低，值得临床推广。但由于本研究病例数量尚少，随访时间短，尚需要更大样本量及更长时间观察该手术的有效性及安全性。 参 考 文 献： [1] Meena M, Bhatia K.Combined hamartoma of retina and retinal pigment epithelium associated with ipsilateral congenital blepharoptosis:a rare association[J].Retin Cases Brief Rep,2014,8(1):4-6. 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Methods 15cases(19eyes) of severe congenital ptosis were treated with modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope technique. Postoperative local reaction and correction effect were observed. Results 1 eye was undercorrected requiring reoperation, 3 eyes were overcorrected, the position returned to normal after symptomatic treatment massage. Patients were followed up for 6 months-or 1 year, the postoperative lid fissure on straight gaze in 19 eyes were over (6-8 mm) and the position of the superior eyelid margin were over pupil area. All the eyes were the natural curvature of the eyelid, eyelashes were in normal position, there were no exposure keratitis and other complications. Conclusion Modified levator palpebrae superioris muscle recession under microscope treating severe congenital ptosis were satisfactory. 【Key words】Severe congenital ptosis; Modified levator palpebrae superioris muscle recession；Microscope 作者简介：曾少杰(1981～)，男，在职研究生，主治医师，研究方向：眼科临床。 【中图分类号】R 777.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-6575(2016)06-0873-03 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.19 (收稿日期：2016-08-11 修回日期：2016-10-08) |
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