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回顾我国30多年来上睑下垂的手术治疗历史，常用于治疗中、重度上睑下垂（包括先天性单纯性上睑下垂、腱膜性上睑下垂）的手术方法虽有多种，但归纳起来分为两大类：第一类是利用提上睑肌的方法，如提上睑肌折叠术及提上睑肌缩短术（也有称自己的方法是超量提上睑肌缩短术）；第二类是利用额部动力的悬吊术，使用的悬吊材料分两大类：1、非生物材料：尼龙线、CO-TAX条、涤纶布、Silicon Rod等。2、生物材料：异体生物材料（阔筋膜、硬脑膜、巩膜）,自体材料（阔筋膜、肌腱、SMAS、轮匝肌、额肌瓣、额肌筋膜、额肌-提上睑肌腱膜吻合） 。 今天我给大家分享一种新的手术方式---结膜上穹窿联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗严重上睑下垂，这是一种明显优于提上睑肌缩短术和额肌筋膜瓣悬吊术的全新治疗严重上睑下垂技术。自2008年至今，我们使用该方法治疗中、重的上睑下垂患者已达九百多例，术后随访时间最长达5年以上，手术效果非常满意，尤其是与我们传统上使用的两类方法相比，具有许多突出的优点。自2009年以来，我和我的导师In Chang Cho教授曾多次举办专题讲座与整形美容界同行分享，最大规模一次是2012年8月在北京大学医学部学术报考厅，专门就这一技术进行了为期两天的新技术推广，目前国内已经有少数医生开始尝试这种方法，并获得很好的临床效果。在2012年北京协和医科大学举办的“宋儒耀青年医师优秀论文大赛”中，我的《结膜上穹窿联合筋膜鞘（CFS）悬吊治疗严重上睑下垂》一文获得优秀论文奖。 一、认识联合筋膜鞘（CFS） 1、简单回顾CFS的解剖及临床应用发展 CFS是英文 “Conjoint Fascial Sheath” 的英文缩写，来自于Whitnall 博士1932年发表的临床解剖经典论文“ Conjoint Fascial Sheath of the Levator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix(CFS)”，即“附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”，我们简称之“联合筋膜鞘”。该组织结构在我国的解剖教课书描述不多，所以千万不要同我国医生比较熟悉的位于提上睑肌前面的Whitnall’s ligment（“温氏韧带”或“横韧带”或“节制韧带”）相混淆，CFS这一组织结构的存在和作用的描述，100多年来已有多位世界著名的解剖学家或外科学家给与了详细的描述记录，只是大家所用的词语略有不同而已。 下表列举了各位专家关于提上睑肌与上直肌之间组织结构的不同命名描述： 作者 年份 命名描述 Merkel 1874 Check ligament (fascien zipfel)（抑制韧带） Lockwood 1886 Mutual adhesion of levator and superior rectus（提上睑肌与上直肌相互粘附部） Motais 1887 Superior check ligament（上抑制韧带） Toldt 1904 Fascienzipfel (fibrous slips of the fascial sheaths of the respective muscles, check ligament)（抑制韧带） Whitnall 1914 Fusion of fascial sheath of levator and superior rectus additional insertion of levator（提上睑肌与上直肌的相互融合筋膜） Whitnall 1932 Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix（CFS） Fink 1957 Transverse superior fascial expansion (TSFE)上横韧带 Manson 1986 Combined sheath of levator and superior rectus, combined muscle sheath(提上睑肌与上直肌的肌鞘联合部) Ettl 1996 Transverse superior fascial expansion (TSFE)（上横筋膜带） Holmstro¨m 2002 Check ligament of the Superior Fornix （上穹窿抑制韧带） In Chang Cho 2008 Intermuscular Transverse ligament(ITL肌间横韧带)， Check ligament（抑制韧带） Kun Hwang 2008 Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix（CFS） 尽管大家有这麽多命名描述，我们认为 “Conjoint Fascial Sheath of the Levator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix(CFS)”最具代表性，该英文描述从字面上不仅能明确该组织结构的位置，以及与周围组织结构的相互关系，也表达出其组织学特性和相关的生理功能。中文名字用“联合筋膜鞘”也比较准确，并且不易与我国教科书上的“横韧带”或“节制韧带”温氏韧带（Whitnall’s ligment）相混淆。所以尽管在不同的文章中大家会各自习惯使用不同的名称（见上表），大家要明白是指同一组织结构。 从Merkel 教授1874解剖发现并描述命名这一不起眼的组织结构，直到100多年后才被瑞典的整形医生Holmstro¨m教授和意大利的整形医生Fabio Santanelli教授用于临床研究，治疗先天性上睑下垂并获得巨大成功，2002年他把10年间应用CFS治疗先天性上睑下垂的临床成果发表在欧洲著名的医学杂志《Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg》上（ 2002 ; 36: 149 –156）。 2006年韩国整形外科学会会长InChang Cho教授自欧洲将此方法引入韩国，治疗先天性上睑下垂取并得良好的手术效果。2008年我将此方法学成带回我国，不仅治疗大量先天性严重上睑下垂获得巨大成功，并将此方法应用于严重的腱膜性上睑下垂，也获得了很好的临床效果。尤其是对已经使用提上睑肌缩短术或额肌瓣手术后复发的患者，这是一种更好的选择。 2、关于CFS的解剖与组织学特性 大体解剖图（Kun Hwang 2008） W：Whitnall’s ligment 温氏韧带；L：Lavetor muscle提上睑肌；S: Superior rectus上直肌；CFS:联合筋膜鞘） 图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌 图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转 图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织 大体解剖显示CFS是一相对独立完整的组织结构，位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，距结膜上穹窿大约平均2.5mm（2-8mm），前后长大约12.2mm(8-15mm)，厚度大约1.1mm(0.5-1.5mm)，形状为较长底边在前的等腰梯形。该抑制韧带由来源于提上睑肌和上直肌的一组结缔组织组成并参与了Tenon’s 囊的构成。 CFS高倍显微镜组织切片图（经瞳孔中央矢状面）及示意图 组织学研究发现： CFS为提上睑肌与上直肌之间有一致密的结缔组织鞘膜，有胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维组成，但比Whitnall’s ligment,即中文译为“温氏韧带”或“横韧带”更富有弹性纤维，其弹性纤维含量与提上睑肌和上直肌很接近。其浅面延伸至接近结膜上穹窿大约2mm处，深面延伸至睑结膜和球结膜下2-3mm.。 二、手术方法(图1-6见和视频剪辑) 患者，男，17岁，左眼先天性重度上睑下垂，15岁在其他医院做了额肌瓣悬吊手术，术后一年内完全复发，右眼轻度上睑下垂，2年前和左眼一起接受了重睑术。本院术前专科情况见专科检查表。 本次在我院只接受了左眼联合筋膜鞘悬吊法手术，过程展示如下： 1、术前划线及局部麻醉 2、沿设计线切开皮肤，祛除部分皮肤 3、暴露睑板 4、自白线处向上推开眶隔，暴露出3-5mm腱膜和米勒氏肌复合体 5、距睑板上缘3-5mm处，平行睑板上缘将大约20mm宽的腱膜和米勒氏肌剪断，保留结膜层的完整 6、沿着结膜与米勒氏肌之间向穹窿部分离，显露出增厚的带有白色金属反光的CFS组织 7、将适当高度的CFS与睑板缝合固定一针，睁眼观察上眼睑缘的位置，及测量MRD或MLD
8、确认第一针缝合位置恰当后，再继续固定缝合数针，在此过程中不断让患者手术台上坐起，测量MRD、MLD数值，直到完全达到计划要求，并调整好睑缘轮廓和重睑的深度
9、术后即刻睁眼照（右眼没有手术，并表现出赫林氏法则结果,所以显得比术前还要小一些）
三、CFS悬吊术治疗严重上睑下垂的突出技术优势 （一）与额肌瓣悬吊手术相比的优势： 1、睁眼时眼睑的运动方向没有发生改变！ 联合筋膜鞘（CFS）矫正上睑下垂手术后，睁眼睛的力量方向，依然是绕着眼球向后上方，往眼窝深处去，与原本天生的睁眼力量方向完全一致，没有改变人睁眼时原本的生物力学矢量方向（提上睑肌力量方向）！而额肌瓣提供的睁眼睛力量方向则是竖直向上，往额头上拉，几乎与原本天生的睁眼力量方向垂直90度。
图中1--LPS 2--CFS 3—SR 4--FM 2、神经支配没有发生改变 联合筋膜鞘（CFS）是提上睑肌与上直肌相互融合、二者共同的肌筋膜，其同样接受第三对脑神经的指挥，所以用CFS悬吊法治疗上睑下垂，完全保留了睁眼运动原有的神经支配。 而额肌的正常运动是由第七对脑神经（面神经）的颞支支配的，如果用额肌悬吊治疗上睑下垂手术，由于被手术眼睛的术后睁眼的运动就换成面神经指挥了。睁眼运动与眼球上转运动的神经支配分家，协同性就被打乱了。 3、手术解剖范围大大缩小，彻底避免了以下并发症的可能： 1)、眶上神经的损伤； 2)、面神经颞支分支的损伤； 3)、眶上孔大血管丛的损伤； 4)、毛囊损伤引起的眉毛脱落； 5)、眶内出血的危险； 4、不需要在眼睑上添加任何外来材料或组织 彻底避免了材料的排异反应，避免了眼睑组织反应性增厚以及因为加入的组织或材料而臃肿肥厚。 5、不但不加重先天性上睑下垂患者的上眼睑迟滞现象，反而能有所改善，所以术后闭眼不全的发生率和发生程度都大大降低。 案例一，左眼先天性重度上睑下垂，术后5天拆线时，已经能够完全闭眼
案例二，左眼先天性重度上睑下垂，术后35天复诊时也已完全能闭眼。
6、眼面部整体美容效果是额肌悬吊手术无法比的。 1）、 消除了明显的抬头纹 2）、 消除了挑眉毛 3）、 消除了眉毛高低不一 4）、 能形成深浅适当的双眼皮 额肌竖直向上的拉力，不利于上眼睑向眼窝深部运动，所以很难形成一定深度的双眼皮折皱。 5）、 避免了眼睑臃肿 7、复发率低 2002年霍姆斯教授发表的文章随访时间是10年，而且有效率高达97%；我们统计的患者多达900多例，随访时间最长5年，平均超过三年以上，有效率超过98%。
8、可重复操作性强 9、避免结膜脱垂
如图所示在CFS下拉与睑板缝合固定时，结膜也被连带着一起被缝合固定。 10、术后能瞬目运动活动良好 原因与没有加重上眼睑迟滞，更没有改变神经支配有关。 （二）、与提上睑肌缩短术尤其是超量缩短术相比的突出优点： 1、不加重反而改善上眼睑迟滞，术后闭不上眼的发生率极大的降低 2、不破坏上眼睑的悬挂系统 超大量提上睑肌缩短术中： 1）、提上睑肌腱膜内、外侧角被剪除了 2）、横韧带被切除了 3）、提上睑肌大量被切除了 4）、眶隔打开连同大部分眶脂肪都被切除了 严重破坏了上眼睑的悬挂固定系统，术后横韧带的滑轮作用也没有了，不仅改变了力学方向，还加重了上眼睑对眼球的压迫，造成角膜屈光不正，甚至影响视力； 3、CFS术后效果更稳定，复发率低更低！ 原因在于上面已经谈到的： 1）、悬挂没破坏； 2、）提上睑肌的弹性系数不被破坏。 4、手术创伤极大的减小 1）、只在米勒氏肌与结膜之间单面解剖 2）、不切除任何组织 5、术后瞬目运动活动良好 原因还是在于上面谈到的，没有加重上眼睑迟滞，反而有所改善。 6、更重要的一点是：采用超量提上睑肌缩短术是没有后路的手术！ 超大量提上睑肌所缩短术中： 1）、提上睑肌腱膜内、外侧角被剪除了 2）、横韧带被切除了 3）、米勒氏肌被切除了 4）、提上睑肌腱膜被剪除了 5）、甚至横韧带以上的提上睑肌肌肉部分也被剪除了一段 被切除的组织永远找不回来了，如果再复发了，如果出现了严重的并发症，我们还能怎没办？而CFS手术，所有组织都保留下来，我们留下了所有可能有的后路，甚至将来如果有了比CFS更好的方法时，我们就能从容的使用！ 四、联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗上睑下垂的适应症范围 1、各种程度的先天性上睑下垂 2、严重的腱膜性上睑下垂（物理性、机械性、医源性） 五、联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗以下情况上睑下垂有着特别优势 1）、已经用了额肌瓣悬吊法或超量提上睑肌缩短术后复发的患者 2）、额肌先天发育差、或外伤、或单纯面神经瘫痪造成额肌功能不好或丧失，而动眼神经功能正常的患者。 3）、提上睑肌已经无法解剖暴露的上睑下垂患者。 4）、单侧严重上睑下垂，想获得术后双侧更一致的美容效果的患者。 六、联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗上睑下垂的手术禁忌症与传统的方法相同。 七、对患眼已经出现动眼神经麻痹的上睑下垂，该方法无效。 八、结膜上穹窿联合筋膜鞘（CFS）悬吊术视频剪辑 王振军院长利用CFS治疗重度上睑下垂手术高清视频 http://v.youku.com/v_show/id_XNzczNzQ4MzI0.html |
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