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上焦湿热证候, 是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系, 导致卫外失司, 肺失宣降, 水液代谢失常的病变,它是湿热病的初起阶段。就湿与热两种邪气的比重而言, 一般呈湿重于热, 热蕴湿中。其初起邪气虽侵袭于表, 但湿热往往又弥漫于里, 影响肺、脾两脏, 故上焦湿热证候初起多见表里同病, 以恶寒发热, 身热不扬, 头身重痛, 舌苔白腻, 脉濡为主要临床特征, 同时还可兼见脘痞纳呆, 小便不利等中、下焦症状。上焦湿热证候除肺系病变外, 还可见湿热酿痰, 蒙蔽心包之证, 其以身热不扬, 表情淡漠, 神识呆痴, 时昏时醒, 舌苔白腻, 脉濡滑为主要临床特征。 上焦湿热证候的治疗,应以辛温宣透,芳香化湿为法。选用辛温芳香药物,因势利导,轻扬透泄,化湿浊,宣肺气,以疏通肌表,使腠理通达,微有汗出而湿邪渐从汗解。湿祛则热不独存,亦随汗出而散。湿热酿痰,蒙蔽心包之证,治用化湿清热,芳香开窍之品,痰湿祛则热亦随之而解,仍属辛宣芳化法范畴。 兹将临床常见的上焦湿热证候的辨治分述如下。 1 湿邪困表 临床表现:恶寒发热,身热不扬,头晕重痛,口淡不渴,胸闷脘痞,或见纳呆呕恶,肠鸣泄泻,舌苔白腻,脉濡。 病机分析:湿为阴邪,重浊粘滞,困阻肌表,肺气不宣,卫外失司,故恶寒较重。正气抗邪,正邪相争,则发热。湿遏热伏,热不得宣扬,故身虽热而不扬,皮肤扪之无灼热之感,甚或初扪之反凉,久扪之热势渐增,是为“身热不扬” 。湿邪上犯清窍,浊邪害清,故头晕重如裹如蒙;气血阻滞,则头痛。湿困肌表,故身重疼痛。其证恶寒重而头身疼痛,有类表寒证,但表寒证痛而不重,是其鉴别要点。湿不伤津,故口淡不渴,是与外感热邪之表热证初起伤津而口微渴者之不同。湿热弥漫于里,阻滞气机,则胸闷脘痞,脾胃升降失司,胃气上逆,则纳呆呕恶;湿浊下注大肠,则肠鸣泄泻。舌苔白腻,脉濡皆为湿盛之征。 治法:辛宣芳化,疏散表湿。 方药:藿香正气散 《太平惠民和剂局方》 大腹皮白芷紫苏茯苓(去皮)各30g 半夏曲白术陈皮(去白)厚朴(去粗皮, 姜汁炙)苦桔梗各60g 藿香(去土)90g 甘草(炙)75g 上为细末,每服6g , 加生姜3 片、大枣1 枚, 水煎服。如欲汗出,衣被盖,再煎并服。 原方为散剂,煮散服用,取“散者, 散也”之意, 以疏散表湿。现代多作汤剂、丸剂及藿香正气水或胶囊。 方解:藿香辛温芳香,既有辛宣芳化,疏散表湿之功,又能化湿和中,在方中用量最大,为君药。白芷、紫苏亦皆辛温芳香之品,助藿香以宣肺化浊,疏散表湿,二者共为臣药。其它药为佐、使。半夏曲、陈皮辛温,大腹皮、厚朴苦温,四药相配,辛开苦降,燥湿行气,宣畅气机,使气行则湿邪易祛。半夏曲又有醒胃消导之功。白术苦温燥湿。茯苓淡渗利湿。以白术、茯苓配炙甘草、生姜、大枣, 健脾益气和胃,以促水湿之运化。苦桔梗为使药以载药上行,祛上焦之湿邪,又开通肺气以通调水道,使湿邪从小便而驱。诸药配伍,治上焦而兼顾中、下焦, 祛除表里弥漫之湿。用于临床,表湿可解,表里同病亦可除。 2 寒湿束表, 暑湿内蕴 临床表现:恶寒发热,无汗,头身疼痛困重,胸闷脘痞,心烦口渴,小便短赤,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。 病机分析:本证多由夏日贪凉所致。夏日炎热潮湿,人每喜于阴凉处憩息,或室内以空调纳凉。因此,易于外感寒湿,致寒湿束表,腠理闭塞而使暑湿内蕴不得外达。寒湿束表,卫气失宣,故恶寒重而无汗。正邪相争,则见发热。寒湿困束,气血受阻,则头身疼痛而困重。暑湿内阻气机,故胸闷脘痞。暑邪扰心,则心烦;伤津则口渴而小便短赤。其病初起,热势未扬,则舌苔白腻,继则暑热上蒸而舌苔黄腻,脉濡数。 治法:辛宣芳化,解表清暑。 方药:新加香薷饮 《温病条辨》 香薷6g 银花9g 鲜扁豆花9g 厚朴6g 连翘6g 方解:香薷辛温芳香,发汗解表,散寒除湿,为方中君药。银花、鲜扁豆花清凉芳香,为方中臣药。佐以连翘轻清宣透,清透内蕴之暑湿。厚朴理气燥湿,亦为佐药。诸药相配,外解寒湿而内祛暑湿,是表里双解之剂。若暑热炽盛,舌质红苔黄腻者,可于方中加黄连3～ 6g , 以增清暑燥湿之力。 本证与藿香正气散证均有恶寒发热,头身重痛之见症。然藿香正气散证是湿邪困表而弥漫于里, 故方中多为温燥祛湿之品。本证乃寒湿束表而暑湿内蕴,故既需辛宣芳化以散寒除湿, 又当清凉芳香以清化暑湿。二者病机不同, 治亦有异。 3 湿邪郁阻, 表里同病 临床表现:恶寒发热,身热不扬,午后热甚,面色淡黄,头身重痛,四肢发凉,倦怠乏力,表情淡漠,胸闷脘痞,纳呆不饥,甚或呕恶,口干不欲饮,大便溏滞不爽,小便黄而不利,舌苔白腻,脉濡。 病机分析:本证乃湿热病初起,湿热邪气侵袭上焦并弥漫于中、下焦, 郁阻表里之候。恶寒发热,头身重痛,乃湿热袭表之兆。因其湿热裹结,热蕴湿中,故恶寒重而身热不扬,皮肤扪之无灼热之感,面不红而反淡黄。午后阳明经气主令,阳明乃多气多血之经,当其主令之时则正气充盛,抗邪有力,正邪相争,故午后热甚。湿阻气机,阳气不达于四末及周身,则四肢发凉,倦怠乏力。湿浊蒙蔽,心神被抑,故表情淡漠。湿阻气机,脾胃升降失司,则胸闷脘痞,纳呆不饥,甚或呕恶便溏。湿邪粘滞于大肠,腑气不畅,故便虽溏而不爽。湿阻气机,气化不利,津不上承,故口干而不欲饮。湿热内蕴,膀胱气化失司,故小便黄而不利。舌苔白腻,脉濡皆为湿盛之征。 治法:宣化湿热。 方药:藿朴夏苓汤或三仁汤。 藿朴夏苓汤 《医原》 藿香6g 半夏4.5g 赤苓9g 杏仁9g 生薏仁12g 蔻仁1.8g 猪苓4.5g 泽泻4.5g 淡豆豉9g厚朴3g 三仁汤 《温病条辨》 杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏仁18g 半夏15g 方解:藿朴夏苓汤中藿香辛温芳香, 辛宣芳化, 解表化湿, 为君药。豆豉、半夏、厚朴、赤苓为臣药。其它药为佐、使。豆豉解表宣郁, 助藿香以宣化表湿。杏仁入上焦, 开肺气以通调水道。半夏和胃降逆止呕。白蔻仁醒胃消滞。厚朴行气燥湿。半夏、蔻仁、厚朴相配, 辛开苦降, 开郁燥湿, 宣通气机。生薏仁配赤茯苓, 健脾利湿。猪苓配泽泻, 清利湿热。方中诸药配伍, 辛宣芳化, 辛开苦降与淡渗利湿共用, 并健脾醒胃, 行气宣肺, 共奏宣气化湿之功, 使表里上下弥漫之邪, 内外齐解, 上下分消, 湿祛则热不独存。 三仁汤中杏仁入上焦, 开肺气以通调水道, 用量多达15g , 为方中君药。白蔻仁辛温芳香, 开郁燥湿,醒胃消滞, 以畅中焦。生薏仁甘淡微寒, 健脾利湿, 以通导下焦, 并从湿中泻热, 与白蔻仁共为臣药。三仁配伍, 以杏仁开上焦, 白蔻仁畅中焦, 生薏仁导下焦,通治三焦弥漫之湿。其它药为佐、使。半夏、厚朴配白蔻仁, 辛开苦降, 开郁燥湿行气。滑石、通草、竹叶配生薏仁, 淡渗利湿清热。竹叶又兼轻清宣透, 达热出表。诸药配伍, 开上、畅中、导下, 共奏宣气化湿, 通利三焦之功。即如吴鞠通所云:“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。 藿朴夏苓汤与三仁汤二方,组方原则相近,都用开上、畅中、导下之品,均具宣化湿热之功。所不同者,藿朴夏苓汤中以藿香配豆豉,其解表之功较胜;三仁汤中用寒性之滑石、竹叶, 其清热之力稍强。二者各有所长,临床可斟酌选用,或合方而用之。（待续） |
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