[病例分享]肝脏巨大囊性占位病变1例

医路顺风99 2017-03-29

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王岁晶丁洋中国医科大学附属盛

编者按

　　在11月18~19日于郑州召开的第八届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议上，第四届全国肝脏疾病病例征集与巡展活动聚集了极高的人气。10位选手带来了各式各样的疑难、罕见病例，令听众大开眼界。选手报告完毕后，由评审专家和现场听众进行了打分。最后，中国医科大学附属盛丁洋副教授报告的“肝脏巨大囊性占位病变1例”以89.48的最高分摘走了桂冠。会后受本刊邀请，丁教授整理了病例诊疗经过，与大家分享。

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病例介绍：

主诉：患者男，15岁，学生，家居沈阳，市区。既往体健。以“右上腹痛8天，加重1天”为主诉入院。同时伴恶心、呕吐消化道症状，发热，最高体温39℃，无寒战。
入院查体：皮肤巩膜无黄热，心肺听诊未见异常。肝大，肋下5 cm，剑下3 cm，有触痛。脾不大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规提示白细胞12.2×10¹²/L，中性粒细胞百分比80.9%，AST159 U/L，ALT184 U/L，γ-GT361 U/L，碱性磷酸酶515.6 U/L，胆碱酯酶4901 U/L，总胆红素28.3 μmol/L，直接胆红素16.6 μmol/L，间接胆红素11.7 μmol/L，CA₁₉₉ 54 U/mL，AFP 0.86 ng/mL，病毒性肝炎甲、乙、丙型标志物均为阴性。

　　CT平扫（图1）：肝左内叶及右前叶可见类圆形占位，界限模糊，大小14 cm×17 cm，内部密度不均，液性为主，斑片状稍高密度影。

　　图1.CT扫描：肝内可见类圆形14 cm×17 cm占位，内部密度不均，液性为主，可见斑片状稍高密度影。
入院诊断：肝脏占位病变：①肝囊肿？②细菌性肝脓肿？③肝包虫病？

临床诊断思路：

病例特点：青少年，以右上腹胀痛为主要症状，伴发热，消化道症状。查体：肝大。辅助检查：白细胞增高，肝功能明显异常，CA₁₉₉增高，CT提示肝内一个巨大的囊性占位。
鉴别诊断：
　　（1）肝囊肿单纯性肝囊肿为先天性、非遗传性肝内囊性病变。囊腔通常不与肝内胆管系交通，囊肿是由上皮细胞排列组成的闭合腔隙，内含液体，可为单发性或多发性。肝囊肿生长缓慢，多数患者无明显症状，仅在体检时被偶然发现。巨大的肝囊肿可出现明显的压迫症状。若合并感染，可出现畏寒、发热、腹痛等类似肝脓肿的症状。本例患者肝脏见界限清楚的囊性占位，不除外肝囊肿合并感染。

　　（2）细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿常继发于胆道感染或其他化脓性疾病，起病急，全身中毒症状明显，伴寒战高热，化验白细胞及中性粒细胞增高，血液培养可阳性。典型肝脓肿CT表现为肝实质内圆形或类圆形低密度阴影，低密度影之间出现气体及气液平面具有诊断意义，在MRI检查T₁加权像上脓腔为不均匀的低信号，周围常有一个信号强度介于脓腔与周围肝实质之间的晕环，T2加权像上脓腔为高信号，可伴有不规则低信号。通常细菌性肝脓肿经抗感染治疗有效。根据患者有发热、血常规白细胞增高、肝脏内部密度不均的占位，不除外细菌性肝脓肿。但肝脓肿多数较小且为多个占位，需要完善降钙素原、血培养阴性，给予头孢哌酮联合舒巴坦抗炎治疗观察体温的变化，必要时可穿刺引流、引流液培养。

　　（3）肝包虫病肝脏巨大占位内部可见斑片状稍高密度影，也需要考虑到肝包虫病。但患者非流行区居住，无犬羊接触史，且肝包虫病一般不伴有发热和白细胞增高。完善血清免疫性试验检查阴性，除外肝包虫病。

　　（4）肝脏的少见肿瘤肝脏巨大占位，CA₁₉₉增高，还要除外肝脏的少见肿瘤，如肝脏肉瘤、肝母细胞瘤，需要完善进一步影像学检查或肝脏组织病理学检查。

诊断和治疗经过：

　　给予头孢哌酮联合舒巴坦抗炎治疗1周，患者仍有发热，MRI增强扫描（图2）提示肝外形增大饱满，可见界限清楚、18 cm×14 cm×15 cm信号影，病灶内低信号分割影，增强未见明显强化。MRI增强扫描仍不能确诊该患者肝脏巨大囊性占位的性质。

　　图2. MRI扫描：肝外形增大饱满，可见界限清楚，18 cm×14 cm×15 cm病灶。病灶内低信号分割影，增强未见明显强化。
多学科会诊：为进一步明确诊断和治疗，组织多学科协助诊治，由感染科、消化科、肿瘤科、介入科、外科参加。

　　针对肝脏的巨大囊性占位，介入科能否采取微创方法，穿刺引流，明确液体性质并培养，同时取病理以明确诊断？介入科给予的专科意见为：不建议介入干预，因为小于5 cm的肝囊肿可以观察或穿刺引流术，＞5 cm的占位无水酒精注射效果差，同时介入治疗有出血等风险，穿刺取病理诊断阳性率低。

　　外科能否手术取病理？外科意见可以手术，先腹腔镜探查，必要时开腹占位切除，同时取组织做病理学诊断。

　　肿瘤科认为不能除外肝脏少见的肿瘤，如肝母细胞瘤或肝肉瘤等，需要组织病理学明确诊断。

　　多学科协助诊治的最终结论为将患者转至外科手术，先腹腔镜探查，必要时开腹占位切除，同时取组织做病理学诊断。

手术：腹腔镜下见肝脏巨大囊实混合肿物，囊腔内有大量暗血性液体，排除肝囊肿诊断，改开腹行肿物切除。

术后病理：大体肉眼所见（图3）：肝脏囊性肿物，大小18 cm×13 cm×6 cm，囊腔内大量暗红色血块。

　　图3. 术中切除肝脏肿物18 cm×13 cm×6 cm，囊性，囊壁厚0.5~1cm，囊腔内大量暗红色血块。

　　镜下所见（图4）：未见正常肝细胞，间叶细胞呈梭形，胚胎样细胞是幼稚肝细胞，核圆形或多角形，呈索条性排列。免疫组化：波形蛋白阳性，AFP、CD34、CK、EMA、hepatocyte阴性。

　　图4. 病理结果：染HE染色，400×；免疫组化：Vimentin(+)，余AFP、CD34、CK、EMA、hepatocyte（-）

　　肝组织病理学诊断为肝脏未分化胚胎性肉瘤，患者转肿瘤科，化疗方案为长春新碱+环磷酰胺+表柔比星。

诊疗体会：

　　肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of liver，UESL）是起源于肝脏原始间叶组织的恶性肿瘤。1978年Stocher和Ishak首例报告并命名，该病多发生在6~15岁儿童和青少年，成人罕见。UESL的发生可能与基因突变有关，与肝炎病毒感染没有明确的相关性。UESL通常发生在肝右叶，但也有发生在肝左叶和双叶的文献报道。

　　UESL临床表现多样化，可能出现发热、腹痛、体重下降等，同时缺乏特异性血清学指标和影像学，难以确诊，常误诊为肝囊肿和肝脓肿。80%以上的UESL的超声图像是以实性为主的混合性回声包块；典型的CT图像多表现为以囊性为主的囊实混合性占位病变，边界较清，具有延迟强化的特征；MRI成像表现为T₁WI囊状低信号或高低信号混杂影，T₂WI高信号影，增强后动脉期病灶边缘强化，门脉期及延迟期继续强化。由于瘤体内部分凝胶样实性区域在CT或MRI上表现为水样密度，故病灶显示多以囊性为主。

　　这种超声和CT等影像学检查表现的不一致是本病的一个临床诊断特点。由于临床缺乏特异性表现，因此术前明确临床诊断比较困难。病理组织学检查是确诊UESL的主要依据。瘤组织切面常为暗红或多彩状，可伴有囊性变、出血或坏死，少数因压迫周围肝组织而形成假包膜，镜下可见疏松的黏液基质中有梭形或星芒状未分化的间叶瘤细胞，期间散在分布瘤巨细胞，单核及多核，核大畸形，深染，核分裂象多见。瘤细胞可呈片状或束状排列，有些可形成类似恶性纤维组织细胞瘤样、横纹肌肉瘤样、纤维肉瘤样的结构。免疫组织化学检测显示大多数UESL病灶弥漫性表达波形蛋白和1-抗胰蛋白酶，是最具特征性的病理诊断依据。

　　UESL恶性程度较高，预后不利。手术切除治疗是一个重要的方法，如联合全身多药化疗，可使肿瘤缩小、提高手术根治切除率、延长术后生存时间。对于某些因化疗耐药而无法手术切除或切除术后复发的病例，也有学者主张采用肝移植治疗。鉴于UESL的临床报道病例数仍然较少，对于各种综合治疗的标准和效果尚需进一步的观察和总结。