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医学影像APP，打造伴随医生快速成长的影像学习社区。与影像园（Xctmr.com）一起提供最全面的影像案例库、基础（解剖、病理、影像诊断）知识、影像技术及考题等，为医生提供最佳的医学影像参考。 胃癌(gastriccarcinoma)是我国最常见的恶性肿瘤之一。其病因至今不明，好发年龄为40～60岁，可以发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯与贲门区常见。 1．早期胃癌 [临床与病理] 目前，国内外均采用日本内镜学会提出的早期胃癌的定义与分型。早期胃癌是指癌限于黏膜或黏膜下层，而不论其大小或有无转移。依肉眼形态分为三个基本类型与三个亚型(图1：早期胃癌的分型)： I型：隆起型，癌肿隆起高度>5mm，呈息肉状外观。 Ⅱ型：浅表型，癌灶比较平坦，不形成明显隆起或凹陷。本型据其癌灶凸凹程度不同又分三个亚型： Ⅱa型：浅表隆起型，癌灶隆起高度≤5mm。 Ⅱb型：浅表平坦型，与周围黏膜几乎同高，无隆起或凹陷。 Ⅱc型：浅表凹陷型，癌灶凹陷深度≤5mm。 Ⅲ型：凹陷型，癌灶深度>5mm，形成溃疡，瘤组织不越过黏膜下层。 除上述三型外，尚有混合型，根据病变类型的主次有Ⅲ+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅲ型以及Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型等。 早期胃癌多见于窦部与胃体部，尤以小弯最多，其他部位较少。临床上症状轻微，多与胃炎与溃疡类似，亦可无任何自觉症状。 [影像学表现] X线：胃双对比造影可显示黏膜面的微细结构而对早期胃癌的诊断具有重要价值。 1．隆起型(I型)：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，境界锐利、基底宽、表面粗糙，双对比法及加压法显示为大小不等、不规则的充盈缺损，境界锐利清楚； 2．浅表型(Ⅱ型)：肿瘤表浅、平坦，沿黏膜及黏膜下层生长，形状不规则，多数病变边界清楚，少数病变边界不清楚，其中的三个亚型隆起与凹陷均不超过5mm，在良好的双对比与加压的影像上方能显示出胃小区与胃小沟破坏呈不规则颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷与僵直，多数病灶界限清楚； 3．凹陷型(Ⅲ型)：肿瘤形成明显凹陷，深度超过5mm，形状不规则。双对比法及加压法表现为形态不整，边界明显的龛影，其周边的黏膜皱襞可出现截断杵状或融合等，较难与溃疡的龛影区别。 值得注意的是，早期胃癌的诊断需要密切结合内镜与活检结果方能明确。 [诊断与鉴别诊断] 由于早期胃癌的病变范围较小，因而X线双重造影检查的重点在于发现它的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与活检所见亦可能会出现误诊。 2．进展期胃癌进展期胃癌(advancedgastriccancer)是指癌组织越过黏膜下层已侵及肌层以下者。亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌，常有近处的癌细胞浸润或远处转移。 [临床与病理] Borrmann最先把胃癌分成I～Ⅳ型，与目前病理、放射及内镜专家确定的进展期胃癌类型相一致。 I型：胃癌主要向腔内突起，形成蕈伞、巨块状、息肉或结节，基底较宽，但胃壁浸润不明显，表现可呈菜花状，多有溃疡或小糜烂，外形不整，生长慢，转移晚。此型也称巨块型、蕈伞型。 Ⅱ型：胃癌向壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡呈火山口样，溃疡底部不平，边缘隆起，质硬，呈环堤状或结节状，与正常邻近胃壁境界清楚，附近胃壁浸润较少，此型也叫溃疡型。 Ⅲ型：与Ⅱ型类似，也有较大的溃疡，形状不整，环堤较低，或欠完整，宽窄不一，与邻近胃壁境界不清，肿瘤呈浸润性生长，此型也称作浸润型溃疡。 Ⅳ型：主要为胃癌在壁内弥漫性浸润性生长，使胃壁弥漫性增厚但不形成腔内突起的肿块，也不形成大溃疡，此型亦称浸润型。因病变可累及胃的一部分或全部，故又分为两个亚型：其一为只限于胃窦及幽门管，致幽门管变窄；其二为癌累及胃的大部或全部致整个胃壁弥漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔缩窄，称“皮革胃”。 进展期胃癌的病灶大小在2～15cm之间，好发部位依次为胃窦、幽门前区、小弯、贲门、胃体胃底。其主要临床症状为上腹痛、消瘦与食欲减退，呈渐进性加重，贫血与恶病质，可有恶心、呕咖啡样物或黑便，出现转移后有相应的症状与体征。 [影像学表现] X线：不同类型与不同部位的肿瘤，X线造影表现各不相同。 1.各种类型胃癌的X线造影表现 I型：局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，与邻近胃壁分界清楚。 Ⅱ型：不规则龛影，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则但锐利，其中常见结节状或指压状充盈缺损，以上表现称之为半月综合征(图2)。伴有黏膜纠集但中断于环堤外。 （图2 胃癌 不规则龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状充盈缺损） Ⅲ型：其特征类似于Ⅱ型，不同之处在于由于浸润生长的缘故，环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏，与正常胃壁之间无界限，故环堤外缘多不清楚。 Ⅳ型：局限型与弥漫型二者均可有胃壁不规则增厚，主要特征为胃壁僵硬，边缘不整，全周性浸润可引起局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的皮革胃，弹性消失、僵硬，与正常胃壁间无明确界限之分。黏膜皱襞增宽，挺直或呈结节状，加压检查无变化(图3)。 2．特殊部位胃癌的X线造影表现因其部位不同，除具有上述胃癌的共同表现外，尚有某些特点。 （图3 皮革胃 胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃黏膜皱襞消失、破坏，仰卧位(a)及俯卧位(b)胃的形态不变） (1)贲门胃底癌：源于贲门中心周围2.0～2.5cm以内的胃癌，称之为贲门癌，其X线造影表现为：贲门区软组织肿块，呈结节状、分叶状或半球形充盈缺损，常易累及胃底与胃体上部，胃壁僵硬而致胃腔不能扩张。黏膜粗糙或中断，也可伴有贲门区不规则龛影形成。当累及食管下端时，管腔变窄，边缘多不规则可呈虫蚀样，黏膜破坏不连续，透视下可见因肿块阻挡而形成的钡剂分流或转向、喷射征象。 (2)胃窦癌：为胃癌另一好发部位，X线造影特征有：引起的狭窄段多呈漏斗状，严重者呈长条形或线形，狭窄的边缘极不规则，或呈结节状，胃壁僵硬，蠕动消失，狭窄近端与正常胃交界处分明，可出现肩胛征或袖口征。前者指狭窄的胃窦与其近端舒张的胃壁相连处呈肩胛状，后者则表现为狭窄近端随蠕动推进套在僵硬段上呈袖口状。 CT和MRI：CT与MRI检查对于进展期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制订及评价治疗效果与复查随访。但值得提及的是，在检查中口服对比剂应选择低密度的阴性对比剂如水与脂类，并且需行增强检查。胃的适度充盈也至关重要，若量不足，胃的扩张不适当，会导致评价错误；反之，当胃充盈过度时，会影响肝胃韧带淋巴结的评估。 胃癌的CT表现可为胃内大小不等的软组织块影固定于胃壁，常见的征象为胃壁增厚且柔韧度消失而旱僵盲硬化的改变，可呈凹凸不平或结节状；增强检查，病变呈显著强化(图4)。 （ 图4 胃癌的CT表现 平扫(a)胃小弯侧可见不规则软组织块影突向腔内，其腔内面可见一较大溃疡，肿瘤同时向腔内腔外生长，右叶可见一巨大类圆形低密度影；增强扫描(b)动脉期可见肝右叶病变呈典型的环形强化，为胃癌肝转移灶。） CT的另一优势在于能了解胃癌组织向腔外累及和浸润的程度，及有无突破浆膜，与邻近脏器的关系，有无直接浸润肝左叶或胰腺，判断有无局部胃腔外淋巴结肿大及肝脏转移。如此，利于肿瘤的分期，为制定治疗方案提供依据。依据胃癌的CT表现，可分四期： I期：限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处扩散； Ⅱ期：胃壁厚度>1.0cm，但癌未超出胃壁； Ⅲ期：胃壁增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移； Ⅳ期：有远处转移的征象与表现。 关于淋巴结增大的标准文献有多种观点，一般认为>5mm时为转移，但有时<> [诊断与鉴别诊断] 进展期胃癌，多有各种不同征象为主的典型x线造影表现，一般较易诊断。进展期胃癌中，I型即蕈伞型或肿块型者应与其他良、恶性肿瘤、腺瘤性息肉等鉴别，后者均可见充盈缺损，但大多外形光整，尽管有时也有分叶表现，结合临床特征不难鉴别。Ⅱ、Ⅲ型胃癌均有不规则形的扁 平溃疡表现，主要应与良性溃疡鉴别。Ⅳ型胃癌，胃窦部的浸润型癌需与肥厚性胃窦炎区别，后者黏膜正常，胃壁有弹性而不僵硬，低张造影可扩张，狭窄的境界不清，无袖口征或肩胛征。此外，淋巴瘤也可引起胃腔不规则狭窄变形，但仍有舒张伸展性，并非皮革胃那样固定不变。 需要指出的是，尽管X线造影、内镜是诊断胃癌的首选与重要的检查手段，然CT在肿瘤的分期与指导临床制订治疗方案方面有不可低估的实用价值，近年来兴起的超声，尤其是内镜超声也有一定的价值。 获取海量医学教育资源↓ 积累从点滴开始  版权声明： |
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