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综述教程:锁骨骨折治疗的六大关键问题(上)

2017-03-30  严医生j11...


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摘译自Clavicle fractures. Ropars M, Thomazeau H, Huten D. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Feb;103 (1S) : S53-S59


前言

锁骨是全身最常发生骨折的部位之一。无移位的锁骨骨折通常采用保守治疗。开放或合并血管神经损伤时则需要手术治疗。此外由高能量创伤导致的浮肩损伤、肩关节撞击症以及全身多发伤也需要进行手术治疗。


除了常规的手术指征外,有学者建议对于移位的锁骨中段骨折也应该进行手术治疗,以减少骨不连和畸形愈合的发生。而且手术治疗有利于缓解疼痛,促进术后的功能康复,但是不可避免的会出现与内固定相关的一些并发症。而对于年轻的且功能要求较高运动员,需要仔细斟酌选择合适的手术治疗方式以降低手术的风险,以达到预期的效果。


随着内固定器械进一步发展,移位的锁骨骨折,锁骨中段和远端骨折均可以采用手术治疗。而随着手术适应症扩大,关节镜辅助手段的进步,锁骨骨折的治疗效果和问题也逐渐增多。保守治疗的适应症、治疗方式以及相关的危险因素也逐渐出现,通过解剖研究选择合适的手术方式和内固定治疗各种类型的骨折也逐渐成为目前研究的热点。


01

什么类型的锁骨骨折需要进行内固定治疗?


目前的概念


锁骨骨折可以分为3部分:锁骨远端骨折、锁骨中段骨折以及锁骨内侧1/3骨折。


文献资料


目前锁骨骨折的依赖于根据锁骨的几何解剖形态,还没有借鉴3D影像学标准以及相关的解剖标志。也可以根据内固定的类型(钢板或髓内钉)进行分类,其中胸骨、与锁骨相关的韧带结构以及肩峰等对于锁骨骨折的治疗具有重要意义。


  • 钢板内固定治疗


目前已经根据锁骨的三维形态学研究参数以及生理曲度设计出“解剖型钢板”。Bachoura进行研究发现锁骨有内、外两个骨化中心,存在2个生理性弯曲,内侧2/3凸向前,该部位很少发生骨折;外侧1/3凸向后。内、外侧曲度形成的圆弧半径平均分别为36 mm和66 mm(见图1所示)。

图1所示。锁骨的生理弯曲。A.近端;B.远端。1. 内侧曲度较大;2. 外侧曲度较小。


根据2个曲度的旋转中心可以将锁骨分为3部分(见图2所示)。左侧锁骨的内侧半径较大,间接导致左侧的锁骨比右侧的锁骨长。此时会产生2个相对恒定的角度149°和145°,以及还需要考虑锁骨外侧端的174°角,因此通常将锁骨分为3个弯曲的部分。

图2所示。Bachoura提出的锁骨分段。A. 近端;B. 远端。X表示锁骨外侧段的长度;1.7X表示锁骨中段的相对长度;1.5X表示锁骨内侧段的相对长度。锁骨的分段是基于锁骨的弯曲角度划分。


目前市场上的锁骨解剖型钢板,都是根据锁骨的曲度进行数据统计而进一步设计的,但是由于存在个体之间的差异,设计的解剖型钢板并不都适用于每位患者。因此不可避免的会出现固定后的骨不连或畸形愈合(见图3所示)。


图3所示。相同的锁定钢板,不同的结果。A. 解剖型锁定钢板固定在锁骨上方;B. 复位丢失钢板内侧应力遮挡;C. 复位丢失,钢板固定在前方,与锁骨曲度不相符。


由于钢板具有不同的曲度半径和长度,所以其变异范围一般也较大,因此在有些医学中心会自己设计特定的锁骨钢板以适应本地区患者的使用。Malhas等进行解剖研究,将解剖型钢板分为:解剖贴合型、贴合型以及不贴合型3类。他根据锁骨的不同曲度和大小,发现其设计的钢板较适合于小型锁骨(女性)使用,而不适用于较长锁骨(男性)的固定。


  • 髓内钉固定


锁骨的血运依据不同的分段而有所差别。Havet通过解剖研究发现,锁骨中段前侧的血运来自穿过胸大肌和三角肌的胸肩峰动脉,而后侧部分的血运则来自于肩胛上动脉的营养分支。建议进行手术治疗固定时尽量少剥离锁骨中段的骨膜。


  • 锁骨远端骨折


锁骨远端骨折通常采用Neer分型和Robinson'sEdinburgh分型。根据累及喙锁韧带的斜方和锥状部分进一步分型。喙锁韧带分为外侧(斜方韧带)部分和内侧(锥状韧带)部分,其分别距离肩锁关节线为25mm和45mm(见图4所示)。当对喙锁韧带进行重建时,有助于评估和确定锁骨远端骨折的移位程度,以及确定内固定的放置位置。这一段距离大概为5cm,而整个锁骨的长度平均为14cm。

图4所示。喙肩韧带在锁骨上的外侧(1-25mm)内侧(2-45mm)附着点。A.内侧;B.外侧


02

锁骨中段骨折的保守治疗的最佳固定方式是什么?


目前的概念


目前锁骨中段骨折保守治疗的最佳固定方式是“8”字绷带固定。


文献资料


Ersen进行随机对照研究比较锁骨骨折后分别使用“8”字绷带固定和夹板对骨折愈合、疼痛和功能活动的影响。平均随访8个月后,两组患者在重返工作岗位、功能活动度恢复以及Constant评分方面没有显著性差异。


其中夹板固定组的患者,伤后3天-2周时疼痛明显减轻;而采用“8”字绷带固定的患者则会出现腋窝皮肤刺激征和发生水肿。


通过X线拍片检查比较锁骨短缩的情况,夹板固定组的患者平均短缩7.7mm,而“8”字绷带固定组的患者平均短缩为9mm。该研究结果与之前Andersen的研究结果相似,两种固定方式在长期功能活动度和美观患者满意度方面无明显差异,但是“8”字绷带固定组患者的耐受性较差,而且皮肤并发症以及患者的依从性相对较差。


而手术治疗和保守治疗的固定时间基本一样(最少需要固定3周),大约在固定10-12周时可以达到愈合。


最后,Ghislandi对65例锁骨骨折患者进行回顾性研究发现采用保守治疗有发生深静脉血栓的风险。其中夹板固定组1例,“8”字绷带固定组4例。而深静脉血栓有发生肺栓塞的风险,这可能会解释为什么“8”字绷带固定组的患者会发生明显的不适,可能与深静脉血栓的形成有关。


总结


2项关于锁骨中段骨折(无或轻微移位)的前瞻性研究,经过长期随访发现,不管采取何种固定方式,其最终的治疗效果无明显差别。但是夹板固定患者的耐受性和功能活动度相对较好。


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