锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折

　　锁骨无肌肉组织保护，外力作用下易产生骨折，锁骨远端骨折于锁骨骨折中较为常见，此处骨折保守治疗效果较差，我院于2005年－2009年采用AO肩锁构钢板治疗此型骨折，取得良好效果。

　　资料方法

　　1、AO肩锁构钢板为锁骨远端解剖型钢板，远端钢板钩放置于肩峰下，既稳定肩关节又不损伤肩袖，适用于锁骨远端骨折。

　　2、临床资料 本组32例病例，男24例，女8例，年龄21－55岁，平均33.2岁，均为闭合性损伤，未合并神经血管损伤。根据Craig分型，II型26例，V型6例，急诊手术20例，择期手术12例，平均手术时间2.4天，最长12天。

　　3、手术方法：臂丛麻醉满意后取仰卧位，患侧垫高约30度，头转向健侧，沿锁骨外侧上方孤形向外向后至肩锁骨关节后方取长约5～6cm的暴露三角肌、斜方肌筋膜，沿锁骨长轴切开筋膜显露骨折端，显露肩锁关节及后方肩峰，注意保护肩锁关节完整性。适当掀起三角肌皮辨，充分暴露骨折端，清理骨折端，注意探查喙锁韧带(本组病人喙锁韧带断裂5例，术中内固定后均给予断裂韧带可吸收线缝合于锁骨骨膜上)。复位满意后塑形肩锁钩钢板，将钢板的钩端插入肩峰后下方，调整钢板在锁骨上位置，螺钉固定，骨折近端固定三枚以上螺丝钉。修补损伤韧带，常规关闭手术切口。

　　4、疗效评价   肩锁功能评价：Kalsson评分标准:优：不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线肩锁关节解剖复位，无半脱位，间隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩活动范围在90度－180度，x线示肩关节间隙在5－10mm；差：疼痛并在夜间加重，肌力不佳，肩活动在任何方向皆<90度，x线示肩锁关节脱位。

　　结果与讨论

　　1、结果  术后3天内查CR见骨折复位良好，肩锁关节无异常，术后前臂吊带悬吊两周，两周后肩关节功能锻炼。随访6－18个月，平均11月，所有病例骨折均愈合，平局愈合时间3月，无畸形愈合，肩锁关节位置正常。术后半年Kalsson评分优30例，良2例。

　　2、讨论  肩锁关节可作各方向微动运动，由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带以及斜方肌和三角肌的肌纤维共同维持其稳定结构。锁骨远端骨折后手术步骤首先是骨性结构精确的复位和牢固的固定，其次才是软组织的修复[2]，内固定后即要使骨折端达到坚强固定，同时还要避免肩关节长期制动而产生关节活动障碍；此外还应当恢复肩关节的微动功能。

　　传统克氏针张力带固定，取得不错效果, 但用细克针固定不牢，用粗针易造成骨质劈裂，且贯穿固定易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨关节炎。又因固定的稳定性不足，需前臂悬吊4－6周，患者难以进行早期的康复运动和功能锻炼，预后患者肩关节活动度降低。

　　锁骨钩钢板由一个4－6孔钢板和一各钩组成，其解剖设计符合锁骨外形，钢板远端膨大，横形两个钉孔固定骨折远端，符合锁骨远端膨大结构。尖钩位于肩峰后下方，术中将钩插人肩峰下，锁骨螺钉固定，通过锁骨端的钉板的“杠杆”，为肩锁关节的复位提供了稳定且持续的保证，最终给肩锁、缘锁韧带愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了合并肩锁韧带损伤患者伤处愈合质量.且固定后内固定物不影响肩关节活动，又为肩锁关节提供微动，减少了内固定物在肩关节活动时所承受的剪切力，降低了内固定物断裂几率，很好的解决了锁骨骨折牢固固定与肩关节活动之间的矛盾，为肩关节早期活动提供条件。再次，锁骨钩植于肩峰下方，较其他内固定方式对肩袖损伤小，为肩关节恢复提供基础保证。由于锁骨钩钢板优势明显，目前国内外应用越来越普遍[3-5]。肩峰部位合并骨折使肩峰部位不稳定患者为手术禁忌症。

　　3、常见并发症及分析

　　锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折也存在相应并发症，常有术后疼痛、撞击综合症、脱钩、肩袖撕裂、锁骨钩钢板近端骨折的报道[6]。

　　本组所有患者1例出现术后锁骨钩于肩峰下脱出，患者骨折愈合良好，肩关节活动良好，无不适主诉，术后3月复查发现锁骨钩脱出。2例出现肩关节轻度疼痛，肩关节外展活动轻度受限（见附图2），诊为创伤性关节炎。术后行CR检查发现锁骨钩贴附性欠佳，钩远端下垂。术后早期取出内固定物后患者症状缓解。1例术中C型臂透视发现锁骨钩远端钩入肩峰内，随即调整到正常位置。

　　手术要点：

　　1、手术中锁骨钩应置于肩峰下尽量靠后方，使肩峰最大稳定锁骨钩，避免因肩关节活动引起锁骨钩脱出，本组脱出病例患者为GraigV型患者，远端骨折块较小，术中未给予远端横形两枚螺丝钉固定，一定程度上影响了锁骨钩稳定，导致锁骨钩脱出。

　　2、肩峰穿孔需严格定位，钩钢板外侧钩应紧贴肩峰下皮质，不可通过肩锁关节，以免损伤肩峰下滑囊，产生疼痛。

　　3、手术中应用模板塑型锁骨钩钢板，增加钢板贴附性。

　　4、结合术中C臂透视，了解锁骨钩位置，确保手术效果。

　　5、遵循内固定原则，骨折近端固定至少3枚以上螺丝钉，对骨折远端骨块较大患者，需通过钢板使用螺丝钉固定。

　　6、应为肩锁关节为微动关节，内固定物在关节活动时与周围组织存在摩擦、撞击，引起患者肩关节疼痛，活动受限，骨折愈合后可早期取出内固定物。

　　7、对于合并喙锁韧带断裂病人，建议内固定完成后给予韧带修补，避免愈后骨折远端上翘。叶必谦等[7]注重韧带修补与重建，条件允许下尽早拆除内固定，辅以局部物理治疗，取得很好疗效。

　　总之，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折具有，创伤小、固定牢固、并发症少、允许肩关节早期活动、功能恢复良好等特点，可以获得满意效果。