小小安眠药也有大学问卓正诊所 2017-03-30 16:27 失眠了，除了熬着、忍着，你能想到的治疗方法还有什么？看过上一篇科普《想睡个好觉，到底难不难？ 》的朋友应该知道，“失眠的认知行为治疗（CBT-I）”这是一线疗法。但是不可否认，大部分人知道的治疗方法还是“安眠药”。服用镇静催眠药物的失眠患者人数不菲。据统计，美国的镇静催眠药物处方达3.5%-7%。在中国，这一数字也不容小视。 可是关于“安眠药”，您到底知道多少呢？吃不吃？吃哪种？怎么吃？吃多久？这小小的药片，却有大大的讲究。 关于镇静催眠药物的选择，有人是根据周围的亲戚朋友同事邻居的“经验之谈”选药；有人是到医院就诊，告诉医生“睡不着”，医生马上就开了一种“安眠药”，然后患者就服用下去，持续数年甚至长达数十年。 抛开失眠的诊治需要详实的病史采集和仔细分析不说，无论哪种疾病的用药，都是非常个体化的选择。假如所患疾病、年龄、性别、经济状况等背景全部一模一样的两个人，对同一种药物的疗效都可能有很大的不同，更何况每位患者的情况千差万别，影响药物疗效的因素太多。所以请看这篇科普的朋友提前做好心理准备，本文不会推荐某一种具体的药物，只希望帮助大家重新认识这些小药片。 吃不吃？ 在《想睡个好觉，到底难不难？ 》里提到，慢性失眠的首选治疗是“失眠的认知行为治疗（CBT-I）”。但镇静催眠药物也没有被一竿子打死。根据中国目前的失眠治疗现状，镇静催眠药物的应用仍然较为广泛。 到底在什么情况下可以使用镇静催眠药物呢？根据2008年AASM（美国睡眠医学会）《成人慢性失眠症评价和治疗指南》、2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》、2016年ACP（美国医师协会）《成人慢性失眠障碍管理指南》、2017年AASM《临床实践指南：成人慢性失眠的药物治疗》几大权威指南的推荐，镇静催眠药物的适应症如下：
请注意，如失眠继发于或伴发于其他疾病，应同时治疗相应疾病。 吃哪种？ 选择何种镇静催眠药物，取决于几大因素： 1.症状 2.治疗目标 3.过去的治疗反应 4.患者的喜好 5.费用 6.共病情况 7.禁忌症 8.和正在服用的其他药物的相互作用 9.患者的喜好 10.副作用 可见，关于镇静催眠药物的治疗决策应该由临床医生和患者共同制定。 “What？我又不懂医，又让我来参与决策，是不是医生规避风险的套路啊？”其实，由医患双方来共同商讨临床决策是医学上常见的状况，这并不代表医生不负责、不专业，医生从专业角度说明所有的可能性，患者从自身角度包括对治疗的期望值、对不良反应的耐受度、经济承受能力等方方面面做考虑，最终做出最有利于患者的医疗决策就是一次经得起检验的医疗行为，是一次负责任的医疗行为。 如果医生拍着胸脯说“没问题，听我的就可以好”，那也只是一时听着过瘾，最终还得“看疗效别看广告”。让患者充分参与到医疗决策，容易做出更符合患者利益的选择，对于加强医患这间的信任和沟通也是非常重要的。如果真的需要服用一段时间的镇静催眠药物，请务必向医生问清楚药物治疗的“好处”、“坏处”、“费用”，也充分说明自己的需求、顾虑和任何对医生制定治疗方案有帮助的信息。 要想知道吃哪种药物合适，得了解有哪些种类。目前常用的助眠药物包括：苯二氮卓类药物（BZD）、苯二氮卓受体激动剂（新型非苯二氮卓类药物 BzRA）、抗抑郁药、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂及其他。 苯二氮?类药物（BZD） 最传统的催眠药物，也是中国失眠患者常常被处方的一大类药物，其中好多名字大家可能都耳熟能详，包括经常为“自杀”背锅的“安定（地西泮）”、老人们常常困惑的到底吃“阿普唑仑”、“艾司唑仑（舒乐安定）”，还是“氯硝西泮（氯硝安定）”，还有“三唑仑”、“氟西泮”、“替马西泮”等。 苯二氮?类药物的主要副作用：日间困倦、跌倒、睡眠中的异常行为、躯体不适，长期应用可出现认知功能损害、耐受及依赖，骤停还可能引起原有症状的反跳甚至恶化。老年人尤其应该警惕药物导致的肌松作用和跌倒。 非苯二氮?类药物（BzRA） 新型的助眠药物，包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等等。他们的半衰期较短，次日残余效应降低，日间困倦和药物依赖的风险较传统苯二氮?类药物低，较传统苯二氮?类药物相对安全且有效，但突然停药也可能导致一过性失眠反弹。长期或大量使用仍然可能存在宿醉效应以及药物耐受。 在这两种药物的选择上还要结合患者的症状，例如以入睡困难症状为主的患者和以早醒、不能维持睡眠的患者，所选的药物就存在不同。 食欲素受体拮抗剂 如suvorexant，新近获得美国FDA批准上市，中国尚未上市。 褪黑素受体激动剂 如ramelteon，2005年美国FDA批准上市，中国尚未上市。 带镇静作用的抗抑郁药 如果合并有抑郁，或者使用其他方法治疗失眠失败的可以考虑这类药物。例如曲唑酮、米氮平、多塞平、阿米替林等。有时可考虑联用抗抑郁药及上述镇静催眠药物治疗抑郁合并失眠的患者。 其他的药物 例如加巴喷丁、喹硫平、奥氮平、苯海拉明一般不做为失眠药物的选择。 非处方药和保健品不在此讨论。 基于这篇文章的主题，本不想具体讨论非处方药和保健品，这也超出了临床医生的专业范围。但有一个产品可能是绕不过去的，那就是很多失眠患者都曾用过或正在使用的“褪黑素”。褪黑素是大脑松果体分泌的一种激素，参与睡眠的生理过程。市面上有很多种褪黑素产品，几乎都是以改善失眠为主打功效。 虽然临床医生一般不去评价一种OTC/保健品是否有效，但2017年AASM（美国睡眠药物学会）的最新指南也给出了“临床医生不要将褪黑素用于成人入睡困难和睡眠维持障碍的治疗“的建议。因此，医生不会建议失眠的人吃褪黑素。那患者自己是否可以使用呢？褪黑素在失眠中的应用现状又如何，能否起到广告中所说的效果呢？我们可以单独再谈谈这个话题。 服用镇静催眠药物还要注意药物之间的相互作用，例如服用苯二氮?类药物的女性，如果同时在口服避孕药，避孕药可以降低苯二氮?类药物在肝脏内代谢率，使得血液里的苯二氮?类药物浓度增高，作用增强。诸如此类的相互作用很多，服药之前一定要和医生充分沟通自己的用药情况，以便选择最适合的药物。 前面已经提到，这篇科普不会做药物的具体推荐，要选择适合自己的药物，和医生好好沟通方为良策哦！ 吃多久? 指南明确指出：短期药物治疗。这句表述没有“可能”“假如”“但是”等辞藻，药物只适合短期使用。 具体用药时间取决于患者的症状，建议短期内可每天服用，或一周2-5次间歇使用，为了避免耐药及依赖，建议按需服用。 “按需“可参考以下标准：
关于药物治疗总疗程的限定，尚没有明确的证据，美国FDA建议不超过4-5周，如果用药7-10天后症状未缓解，建议进一步评估。对于那些极少数需要长期服用安眠药的重症失眠患者，建议每6个月评估一次疗效、有无不良反应以及是否耐药。 如何停药?
在中国，目前药物治疗仍然是失眠治疗的“主流”，而CBT-I还是“非主流”。不过，我们也将持续推广CBT-I在失眠中的应用，也力争在每一次对失眠患者的看诊过程中规范镇静催眠药物的使用。 |
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