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一、听神经瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为听神经瘤临床路径（ICD-10：D33.308, 309M9560/0）行开颅听神经瘤切除术（ICD-9 04.01）。 （二）诊断依据. 1.临床表现： （1）三叉神经症状：最多见，多为首发症状, 表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失，其次出现阵发性疼痛（三叉神经痛），疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病，以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩； （2）临近结构受侵表现：包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状，如肿瘤位于后颅窝者可逐渐出现复视，周围性面肌麻痹及进行性耳聋，晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状；位于中颅窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状；肿瘤骑跨于中、后颅窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状； （3）颅内压增高症状：头痛、呕吐等，由肿瘤体积增大到一定程度引起。 2.辅助检查： （1）头颅CT：肿瘤呈等密度或低密度的卵圆形或哑铃形，常骑跨中、后颅窝，骨窗像可显示中颅窝或岩骨骨质的破坏吸收； （2）头颅MRI：肿瘤典型征象为哑铃状，骑跨中、后颅窝生长的边界清楚的肿物，T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高或等信号，注射造影剂后可被强化，少数囊变者环形强化，瘤周一般无水肿。MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系； （3）颅神经电生理检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。 1.临床诊断为听神经瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是开颅三叉神经肿瘤切除术； 2.病人一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术； 3.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向病人或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。 （四）标准住院日为16天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D33.308听神经瘤疾病编码。 2.当病人同时合并其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）凝血功能； （4）肝肾功能、血电解质、血糖； （5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）； （6）胸部X-线平片，心电图； （7）头颅CT、MRI； （8）神经电生理检查：视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位、面肌电图； （9）其他检查：纯音测听、视力视野、前庭功能检查； 2.根据病人病情，必要时行心、肺功能、DTI、DWI检查和认知功能评定。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，2008年）执行。 （八）手术日为入院第4天。 1.麻醉方式：全身麻醉； 2.手术方式：开颅三叉神经肿瘤切除术，术中行神经电生理监测，可选用手术相关设备包括神经导航系统、超声吸引器系统等； 3.手术置入物：电生理监测电极，颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料； 4.术中用药：激素、脱水药、抗生素，小脑幕上关颅时应用抗癫痫药物； 5.输血：视手术出血情况决定； 6.术中快速冰冻病理检查； （九）术后住院恢复12天。 1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质，根据病情复查术前检查项目，如视力视野、神经电生理检查、纯音测听、前庭功能检查等； 2.建议根据术前病情及检查项目，必要时行心、肺功能、认知功能评定，另外可行DTI、DWI等检查； 3.术后用药：脱水药、激素、抗生素，小脑幕上开颅可应用抗癫痫药物； 4.每2-3天手术切口换药一次； 5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间； 6.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定 （十）出院标准。 1.病人病情稳定，生命体征平稳； 2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加； 2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，脑积水，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加； 3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 |
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