综述：面部老年化解剖基础

综述：面部老年化解剖基础

Sebastian Cotofana，MD，PhD Alina AM Fratila，MD Thilo L. Schenck，MD Wolfgang Redka-Swoboda，MD Isaac Zilinsky，MD Tatjana Pavicic，MD  

Facial Plast Surg 2016;32:253–260.

摘 要

现如今，面部年轻化手术病例越来越多，可选择的方案也不少。但不管什么类型手术，第一要务是安全，其次是效果自然、持久。人脸是人体最复杂的区域之一，相关研究不断提出不同面部结构及其相互间复杂关联的新见解。骨骼、韧带、肌肉、脂肪和皮肤是面部层次的关键结构。

面部各结构发生老龄化是自然规律，但同一个体的各个特定结构，以及每个个体之间和不同种族之间的发生和发展速度都不同。因此，老龄化相关解剖学知识对于面部年轻化至关重要。

本综述着重于人脸解剖学，尝试阐明骨骼、韧带、肌肉和脂肪老化过程中的形态变化及其对年轻化手术的参考意义。

关键词：面部骨骼；脂肪室；面部肌肉；面部韧带；老化

过去十年，面部年轻化手术开展如火如荼，面部解剖受到了高度关注。很多研究发现或定义了某些解剖结构，加深了医生对这一人体最复杂区域的了解（图1）。侵袭性和非侵袭性治疗手段多样，目的都是为了减缓衰老，并恢复年轻的面部外观。解剖是任何术式的基石，掌握面部三维构图和分层概念，对取得安全、自然和持久的效果至关重要。

图1 自1800年起面部解剖结构研究史的时间轴。DLCF，深外侧脂肪室; DMCF，深内侧脂肪室; LOT，眶外侧黏着区; ROOF，眼轮匝肌后脂肪垫; SMAS，表浅肌肉腱膜系统; SOOF，眼轮匝肌下脂肪。

面部年轻化手术的趋势是追求更自然的“还童”。即，恢复不同面部结构和面部层次之间的自然平衡，回到年轻时的模样。

面部老化是面部骨骼、韧带、肌肉、脂肪组织和皮肤发生变化和相互作用的结果。同一个体不同的面部结构，不同的个体和种族间，老化的速度也不一样。因此，很难推断哪个结构是老龄化的主因，需要作进一步研究。

面部解剖：分层概念

面部分为五个不同层次，各层次从颈部到头皮彼此连续。每一层次都有对应的独特结构，可以被识别和定位，这对临床安全至关重要。有趣的是，这五个层次名词首字母正好组成了头皮的英文单词（SCULP），即：第1层，S =皮肤（Skin）; 第2层，C =结缔组织（Connective tissue），在面部即为皮下脂肪层; 第3层，A =腱膜（Aponeurosis），即肌肉腱膜层; 第4层，L =疏松结缔组织（Loose connective tissue）; 第5层，P =骨膜（Periosteum），也可以是深筋膜。面部大体上是这种五层分布，但也存在例外。例如眶下分三层，颞区分九层。

皮肤（第1层）

在皮肤的色素沉着、厚度和皮下粘附力方面，面部的不同区域皮肤具有不同的特征。眶下区的内侧到瞳孔中线即为所谓的泪沟，其皮肤薄、透明，并且完全附着在眼轮匝肌上（图2）。做表情动作时，眶部眼轮匝肌的细微收缩，即可显露泪沟表征。由于眼轮匝肌可透见于皮肤，所以泪沟皮肤常呈蓝色。同样的，靠近内眦的鼻内侧壁皮肤也呈现蓝色。在颊部和腮腺咬肌区域，皮肤下的皮下脂肪层厚度不一，皮肤与表情肌之间的连接松散而多变。口周皮肤直接与肌肉相粘附，皮下脂肪层不明显，也不存在肉眼可见的腱膜结构。

图2 左侧位，左眼眶下区。第1层（皮肤）与第2层（皮下脂肪）之间已剥离。MeSF，内侧表浅脂肪，也称为颧脂肪垫; NF，鼻唇沟脂肪垫; OOM，眼轮匝肌。白色箭头为覆盖鼻唇沟脂肪室的皮肤；黑色箭头为覆盖眶下区的皮肤。请注意两区域皮肤的特征差异：眶下皮肤薄而透明，皮下脂肪缺如，皮肤直接附着于下面的眼轮匝肌。（获Merz Pharmaceuticals许可转载。）

结缔组织（第2层）

数个尸体和影像研究报道称，面部不同区域的皮下脂肪层厚度存在差异，该层被纤维隔分成不同的隔室。纤维隔既可以隔离和保护发自深层的皮下神经和血管，还能将皮肤附着于肌肉、筋膜或骨骼上。由于面部表情肌位置和走行多有变异，不同种族间也各不相同，因此皮下脂肪室的大小深浅也是多变的。皮下脂肪层与身体其他部位脂肪层相连续，肌肉腱膜层将之与深层脂肪分隔开。因此，面部皮下脂肪层会发生肥胖（图3），形态上与面部深部脂肪有所不同。眶下通常无皮下脂肪层，皮肤非常薄，下面的眼轮匝肌看似透明。在口周区域，皮下脂肪细胞与肌纤维和弹性胶原束混杂在一起，控制口唇的精确运动。

图3 新鲜冷冻尸体计算机断层扫描。左侧图像显示了第3层（SMAS）的结构，即肌肉和深层脂肪。右侧图像还包括第2层和第1层（皮下脂肪和皮肤）。请注意，颏下和下颌下区域突出是重力牵引所致，而不是面部深部结构隆凸至颈阔肌。（获Merz Pharmaceuticals许可转载。）

肌肉腱膜系统（第3层）

肌肉腱膜系统在过去几年中受到极大关注，该层的缩短、折叠或再固定，是面部提升外科手术的基础。在颈部，此层为颈浅筋膜，包裹颈阔肌，与面部表浅肌肉腱膜系统（SMAS）相连续，具有独特的生物力学和粘滞弹性。SMAS层在鼻和眶周区容易识别，眼轮匝肌在此层中。在颞区，该层与颞浅筋膜相延续，其内走行颞浅动脉的前后分支。在头顶，延续为帽状腱膜层、枕额肌和颅顶肌。颧大肌和颧小肌上段在中面部外侧位于SMAS深面，其下段于中面部内侧穿行至SMAS层。一些学者将SMAS描述为表情肌的包裹层，但这个术语必须谨慎使用，因为面部表情肌缺乏肌膜（颊肌是个例外）。

疏松结缔组织（第4层）

疏松结缔组织层包含深层脂肪及隔室，SMAS将其与皮下脂肪（第2层）分离。深层脂肪含有与浅层脂肪大小不同的脂肪细胞，少数学者认为该层是面部表情肌的润滑平面。深层脂肪分成不同的隔室，隔室之间为面神经分支和面部动静脉分支的走行通路。深层脂肪室长期以来被当做假说，最近在一些尸体和成像研究中均得到确认，比如，1909年首先描述了眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）垫， 1995年定义了眼轮匝肌下脂肪垫（SOOF）。疏松结缔组织层在颞部的颞上间隙几乎不存在，而在颞下间隙多有变异，面神经颞支从此经过。然而，此层还有些脂肪室需要进一步证实，例如深层鼻唇沟脂肪室。理解越深，越有利于制定更佳的年轻化方案。

骨膜（第5层）

第5层命名由头皮演绎而来，因为头皮第5层直接覆盖在头骨之上。实际上，在面部的其他部位，第5层属不同的结构，而非骨膜。在颞部被称为颞深筋膜，内含颞浅脂肪垫。在中面部外侧，该层为腮腺咬肌筋膜。在颈部与颈深筋膜相延续。不过，此层的连续性还需科学证据，也是目前的研究方向，其结果将更新对面部解剖学的认识。关于此层的深面，在颞区是颞肌和颊脂肪垫的颞部延伸段。在中颊部外侧，有腮腺、腮腺管、副腮腺、颧肌起点以及腮腺丛的面神经分支。在中颊部内侧中，该层包裹腮腺导管，并在附着于颊咽筋膜和颊肌之前形成面静脉筋膜。然而，在眶周，颞深筋膜浅层（而不是深层）继续走行至眼眶，分隔SOOF与颧前间隙。在面静脉内侧，该层与面部骨骼的骨膜相连续，并与眶下神经的神经节连接。

老龄化相关改变

面部骨骼（补充材料见正文后）

面部骨骼支撑上覆的软组织，可以视为面部年轻化手术的基础。目前接受的观点是，面部骨骼经历终身和持续的变化，从而影响面部及面部表情的外观。早期研究总结了这些变化，为我们理解面部老化奠定了基础，包括：眼眶横向扩展；眉间突起；眶上缘扩张；脸颊内陷及侧向扩张；鼻的长宽高三维均增加；下颌及咬合区突出。基于这些变化，提出了（从右侧观察）颅面老化呈顺钟向旋转的Lambros理论。最近的一项研究测量了白种人群的各种面部角度参数，结果表明，眉间、眼眶、上颌和梨状孔的角度随年龄增长而变小，上颌骨、梨状孔和下眶缘也随着年龄而吸收退化。另一项针对亚洲人群的研究结果类似，不过，与白种人相比，眼眶和上颌角度变化较小，而梨状孔角度则变化更显著。这种面部骨骼变化不仅对整体面部外形有影响，而且还影响了面部韧带和脂肪室的位置。上颌角变小可能是眶下缘扩张、眶隔前置所致，造成眶内/眶隔后脂肪垫的假性扩张，加重了眼袋的临床症状。此外，眼轮匝肌支持韧带不再处于水平位置，邻近眼轮匝肌的稳定性丧失，后者构成眶孔上方的ROOF以及下方的SOOF的前壁（图4，蓝色和红色圆圈）。

图4 年轻脸（A）和老年脸（B）的绘图。不同的彩色圆圈代表不同的面部老化解剖区域。粉红色圆圈：眉间水平和垂直纹，为降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌共同作用的结果。红色圆圈：眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）下垂，缘于眼轮匝肌、眼轮匝肌支持韧带和额肌松弛以及骨骼变化。蓝色圆圈：为颧弓韧带和眼轮匝肌支持韧带合并形成泪槽韧带的区域。该区域构成眼轮匝肌下脂肪垫（SOOF）的内界，呈三角区外观。SOOF的下边界是颧弓韧带。颧弓韧带和眼轮匝肌支持韧带松弛、骨性眶缘及相应的脂肪隔室改变是颧骨隆凸的原因之一。绿色圆圈：鼻唇沟由鼻唇沟浅脂肪室和下面的面部表情肌的牵引而形成。老化过程中由于眶缘骨质、眼轮匝肌支持韧带、颧骨韧带、眼轮匝肌和SMAS发生变化，鼻唇沟随之而加深。黑色圆圈：下颌韧带将皮肤和相邻结构附着在骨骼上，骨骼变化导致韧带后方结构包括浅层和深层脂肪室松弛下垂，形成羊腮样老化外观。

面部韧带

在已经得到确认的数条韧带中，颧弓韧带在生物力学上最坚韧，其次是眼轮匝肌限制韧带和下颌骨韧带。值得注意的是，颧弓韧带从颧弓由外侧向眶下区延伸到眶缘，并与眼轮匝肌限制韧带相连接，连接处的眼轮匝肌限制韧带更名为泪槽韧带。颧弓韧带（有时在中面部也称为颧皮韧带）形成了SOOF的底床。该韧带走行距离长，位于颧弓下最后一段称为McGregor patch。面部韧带由胶原蛋白、蛋白聚糖、糖胺聚糖（GAG）和水构成。通过蛋白间相互作用，以及润滑减小纤维束间的摩擦，产生韧带的机械动力。据推测，面部韧带可能不会老化。有一项动物实验研究兔子的膝内侧韧带，结果表明，胶原蛋白、GAG含量和含水量没有出现老龄化改变，而Lubricin（译者按：关节软骨细胞的一种标志物）或 PRG4基因表达受老化影响。作者推测，后者可能与润滑韧带有关，其老化改变可能导致韧带机械功能退化。由于骨骼老龄化改变了韧带起点位置，韧带对皮肤和其他相邻结构的牵拉作用会受到影响，对应的脂肪室逐渐下垂。比如老年人可以观察到松弛的羊腮畸形（图4，黑色圆圈）。

面部肌肉

随着年龄的增长，面部肌肉会拉长，肌肉张力增加，运动幅度更小，静息时肌肉张力接近最大收缩时。而面部肌肉收紧、表情动作幅度受限、永久性肌挛缩致脂肪移行等变化，将增加面部皮肤皱纹，动力纹也会转化为永久性静态纹（图4，粉色圆圈）。最近有一项研究结果显示，为了恢复面部肌肉功能，面部肌肉锻炼的效果有限，而神经肌肉电刺激结果良好。面部肌肉的这些老化改变，缘于肌肉本身的生理特征变化，或是面部骨骼和韧带老化的后续结果。所以，如要获得自然效果，面部年轻化手术应该将所有的面部组织纳入改善范畴。

面部脂肪

面部脂肪组织可分为浅层脂肪（第2层）和深层脂肪（第4层），由SMAS（第3层）分隔开。浅层脂肪和深层脂肪容纳于脂肪隔室中，后者为隔膜、筋膜、韧带或肌肉所构成。隔间内脂肪维系着面部轮廓容积外观。已有研究表明，与浅层脂肪相比，深层脂肪细胞直径较小，形态各异。一些学者认为，面部肌肉之所以能平滑移动，是因为周围包裹着深层脂肪（例如颧肌）。然而，这种解释似乎有问题。众所周知，大多数面部肌肉会在各层面移行，从第5层至第2层，为浅层脂肪包围。此外，面部肌肉的收缩运动会带动上覆的皮肤或SMAS层，而包裹肌肉层脂肪会影响这种附带运动。之前有学者报道，一些浅层脂肪室，例如浅层鼻唇沟脂肪室，在老化过程中会发生肥大，隔室体积增加。临床上可见鼻唇沟浅层脂肪室显著突出。鼻唇沟是1型皮下结构（存在大量脂肪细胞，即隔室）与2型（存在少量或单一脂肪细胞，是由胶原蛋白复合网络交织而成）之间的过渡线。由于面骨老化、韧带和皮肤松弛、肌肉生理学改变和重力性原因，鼻唇沟上方的皮下脂肪室具有下移倾向。不过，由于面部表情肌与鼻唇沟联系紧密（图5），鼻唇沟脂肪室下移程度受限，因此在鼻唇沟上覆的脂肪隆起可见于临床。以前的一些研究存在差异，大概是因为没有精确划定该脂肪隔室深层边界，或者没有考虑面部骨骼变化所带来的影响，又或者是研究方法有所不同。

图5右侧鼻唇沟（绿色箭头）组织学切面分析，上位观。肌肉呈橙色，胶原纤维呈蓝色。BM，颊肌；NF，鼻唇沟脂肪；OOM，眼轮匝肌；ZM，颧大肌。红色星号为面动脉，白色#号表示面横动脉分支。请注意，颧大肌和颊肌相互连接，并牵拉皮肤形成鼻唇沟，之后与口轮匝肌合并。

结 论

面部为五层层次结构，每一层都由特殊结构组成，并参与面部老化进程。年轻化手术时必须考虑骨骼、韧带、肌肉和脂肪之间的相互作用，以实现安全、自然和持久效果。面部年轻化手术方案多样，但人们必须记住，在某些情况下，最小侵袭性手术的结果可能不能令人满意。因此，手术方案的制定要综合考虑，诸如深层脂肪室复原、肌肉起源点再复位，或骨膜下植入性骨扩张等，特别是在面部的中心椭圆区。必须意识到，了解面部复杂的解剖结构及其对老龄化的影响，有助于制定最合适的年轻化方案。

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补充材料

（摘自PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY，August 2000）

图6 与鞍鼻根线（SN）相交的四个角度，包括眉间（鼻额）角（G）、眶角（O），梨状孔角（P）和上颌角（M）。

图7 上为年轻男性面部骨骼；下为老年男性面部骨骼。测量四个角度变锐。特别要注意的是，从同一颅底位看，上颌角和梨状孔角发生急性偏转。

图8 （左）Lambros理论。中面部骨骼老化特征呈顺钟向旋转。所以，以Frankfort水平线（眶耳平面，外耳道最上位的耳点与眶下缘最低位的眶点之间的连线）作头部标准化测量可能不可靠。 （右）中面部顺钟向旋转导致下颌骨（M）和梨状孔（P）向后移位，眶上缘（O）和眉间（G）向前移位。这种骨性前后相错的移位，伴随年龄的增长，表现为更显著的老龄化轮廓。

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