再论面部除皱术

Plast. Reconstr. Surg. 139: 151e, 2017.

拉皮除皱在欧美非常普通，报ASPS（美国整形外科学会）报道，2013年美国拉皮手术共133,320例次，比2012年增长了6％，成为第五大最受欢迎的整容手术。

年轻不等于皮肤紧，年老也不仅仅是皮肤松弛。随着年纪增大，面部脂肪室的脂肪逐渐流逝，体积减小，皮肤下垂，在韧带致密区形成沟槽。目前有作者总结了五个浅表脂肪室和两个深部脂肪室。青春的曲线和丰满度最终让位于松垂和皱纹密布的老化外观。要恢复年轻美观的面部结构，在面部中、上1/3就进行组织重新复位和容积补充，而在面下1/3有组织的堆积和增生，所以在颈部和下颌应进行减容（图1）。皮肤和骨组织的容积也是减少的。

图1.（左上）面下1/3组织堆积，适合软组织重新复位。（右上）中上面部1/3体积减少，适合增容填充，而不是软组织复位。（下图）红色区域适合软组织复位，蓝色区域适合软组织填充。

接下来讨论一下除皱手术时，容易损伤面神经的区域、耳大神经、面部间隙以及面部韧带的解剖学知识。

面神经

面神经的颞支和下颌缘支的走行已非常明确。颞支沿着耳屏下方0.5cm至眉尾上方1.5cm连线走行。在颞顶部、腮腺前和下颌角区域分离时，容易伤及这些分支。

我们还应对面神经的走行层次也就是三维结构透彻了解，只有这样，我们在进行浅表肌腱膜系统（SMAS）下分离时才相对容易。颞顶筋膜属于SMAS层，而腮腺咬肌筋膜与颞深筋膜浅层相延续。所有筋膜层都附着在颧弓上。附着点向上延伸至颧弓上方2-3cm，称为“颞下隔”。神经在颧弓水平于附着点的深面、骨膜表面上行。走行层次较深，直到颧弓上方2-3 cm处一直位于腮腺咬肌筋膜的深面（图2）。熟悉这些解剖后，在高位SMAS手术中，在颧弓上方仔细分离SMAS时，一般也不会损伤颞支。

图2.（左上）显示颞支走行。需要注意的是，很多书上讲，颞支是一条单一的神经，实际上，颞支在越过颧弓后，往往分为两支或三支。虚线表示浅、深筋膜粘连的区域，称为颞下隔，这个粘附向颧弓上方延伸2-3cm。蓝点表示前哨静脉。（下图）当神经越过颧弓时，它仍然位于腮腺咬肌筋膜的深面，与纤维晕状无名筋膜（也有称颞中筋膜）融合在一起。颞支先在腮腺咬肌筋膜深面，向内上直至颧弓上方2-3cm，位于颞顶筋膜的深面。（右上）从下颌角向前延伸到口角连合处的区域，下颌缘上方1cm和下方2cm内，在该区域内在颈阔肌和SMAS层下分离时要格外小心，避免损伤下颌缘支。该区域也容易损伤颈支。

下颌缘支的走行遵循“ 80/20法则”。下颌缘支出腮腺后，在面动静脉后方，80％的标本的下颌缘支在下颌缘的上方，20％标本在下颌缘下1-3cm内。它通常在下颌角水平离开腮腺下缘，在腮腺咬肌筋膜深面前行。少数情况下，从下颌缘下方前出，经二腹肌和下颌下腺浅面，然后浅出进入咬肌前下缘的颊间隙（颈阔肌深面）（图2）。

耳大神经

耳大神经是面部除皱术中最常受损的神经。它源自C2 / C3神经根，先横过颈后三角，然后在外耳道下方约6.5cm处越过胸锁乳突肌后缘。然后，它位于颈外静脉后方并与之平行，走行于颈阔肌深面。胸锁乳突肌的后缘通常没有颈阔肌了，这个区域就是耳大损伤最容易损伤的地方。

面部间隙

在失去年轻的凸度和丰满度之后，三角形的颊中部被分成三个不同的区域（即睑颊，颧颊和鼻唇沟），这些区域被沟槽（如睑颧沟，鼻颊沟和颊中沟）分开（图3）。

图3.面部衰老的表面解剖。泪槽沟/鼻颊沟、睑颧沟和颊中沟继发于眶周和颊部的附着于皮肤的支持韧带。

面部间隙将浅层和深层分开，并充当滑行平面，浅层软组织在该滑行平面上移动，从而产生面部表情。面部衰老所伴随的松弛导致浅表组织沿面部间隙（即眶隔前间隙，颧前间隙，咬肌前间隙，咀嚼肌间隙和口腔）下垂，但仍被结实的韧带（即眶颧韧带，颧韧带和上咬肌韧带）束附在间隙周缘。

这些间隙内是相对无血管的，是安全的解剖平面，因为神经和血管往往在韧带内或其深面穿行，而这些韧带在间隙的周边（即面横动脉穿支穿过颧韧带，面神经颧支邻近颧韧带和上咬肌韧带）（图4）。

图4.面神经分支与颞、眶周、颊和下颌支持韧带的关系。注意面神经的颧支在颧主要韧带下方穿行时，面横动脉的穿支也经常路过于此。

支持韧带

面部韧带的命名还相对比较混乱，好多名称现在已弃用，如隔垫、圆柱、斑块、粘连以及直接或间接皮肤附件等，目前多采用与解剖学相关的术语，如颞、眶周、颊和下颌支持韧带等。

面部除皱手术中，是否要离断支持韧带，对这个问题一直存在争议。Mendelson教授曾指出：要想有效提升或重新复位浅表组织，就必须手术离断支持韧带，因为韧带的约束作用会限制手术提升的效果。老化后，面部韧带是否还象年轻那样粗壮，或会在整个衰老过程中被长，目前尚无定论。

韧带经皮下附着于真皮，会导致凹陷，尤其是在下颌韧带的位置，如果释放不充分，可能会导致术后患者不满意。不过，不必在SMAS平面下离断下颌韧带，在皮下离断即可。

在SMAS层下充分离断颊部支持韧带可使离断点远侧的下垂组织能最大限度的复位，在SMAS瓣复位后能重塑平滑且令人愉悦的轮廓（图5）。象有些专家采用的中面部SMAS折叠技术，没有进行SMAS下韧带释放，必然会导致SMAS过度紧张，并容易出现异常的沟纹，以及中面部和颈部局部凸起。充分分离和/或重新复位SMAS瓣后，在皮瓣复位之前，中面部、下颌和颈部就已呈现出年轻轮廓。如果SMAS层复位不足够，遗留的凹陷或突起是很难用皮瓣来掩盖住的。

图5.软组织释放如何影响释放点远侧组织的重新复位的示意图。A是解剖开始点，B是要重新复位的组织（即下颚）。A'和B'分别代表软组织锚定/重新铺贴后A和B的新放置。上图：皮下提升；第二排：SMAS瓣；第三排：深层和复合除皱；下图：SMAS折叠。

术前检查与患者安全

性别

据统计，除皱术后血肿的发生率，男性为4％-8％，女性为1％-3％。男性除皱更容易出现血肿。

高血压

高血压与除皱术后血肿之间的关系非常明确；因此，为降低血肿风险，术前控制血压与术中和术后控制血压一样都非常重要。

抗凝剂、抗血小板药和非甾体类抗炎药

众所周知，抗凝剂、抗血小板药和非甾体类抗炎药与除皱术后的血肿形成有相关性。因此，在手术前2周应停止使用。必要时应与心内科专家，甚至血液科医生一起评估风险，对围手术期药物决定停止、过渡或继续。

中草药和补品

美容客人使用中草药和补品的比例高于一般公众。这些药物中的许多易导致出血，容量减少和/或术后镇静。围手术期应避免使用的中草药和补品“前十名”清单：软骨素，麻黄，紫锥菊，葡萄糖胺，银杏，白毛莨，水飞蓟，人参，卡瓦药和大蒜。

吸烟

除皱手术中，吸烟者发生皮瓣坏死的机率增加12倍。一项大型meta分析表明吸烟使伤口坏死、裂开和手术部位感染的几率增加到两到三倍。连术前吸二手烟也可能是术后皮肤坏死的危险因素，因此在术前还应建议配偶/伴侣禁烟。

手术前最佳戒烟时间为4周，每增加一周戒烟，将逐步降低手术风险。如果外科医生觉得患者未遵守戒烟计划，可进行尿可替宁测试。这种检测方法快速、廉价，灵敏度为98％。

技术变化

除皱术在基本方法上是相同或相似的，不同术式仅表现为个别处理方式上的差异。耳周切口在组织瓣分离程度上有不同，SMAS处理方法和皮肤提紧方式与大多数除皱技术并无不同，即所谓标准术式。最早的除皱术仅提紧皮肤。1974年Skoog教授发现在皮肤深面有一层致密的结缔组织层，除皱技术随之发展。Mitz和Peyronie教授将其称为SMAS层。SMAS除皱可带来更持久的效果，将皮肤闭合的张力转移到SMAS层上来，并将浅表脂肪重新复位。有作者发现高位SMAS提紧效果更持久，术后下颌线和颏颈角更令人愉悦。

下面主要介绍已被广泛认可的除皱技术各自的优缺点。

皮下提紧

皮下提紧已有百年历史。从最简单的切皮缝合，到大范围的皮下剥离，掀起皮瓣，将皮瓣沿单个向量提紧复位。手术时间短，安全性好，但效果不持久。因为皮肤有正常生理应变（应力松弛和蠕变）的限制。而且还可能导致一些畸形如耳屏畸形、发际线移位、精灵耳畸形和侧面僵硬等，这些畸形与闭合伤口时皮肤张力高有关。年轻的脸绝不是拉紧的脸（图6）。

图6.切口从颞部发际线开始，沿着耳轮脚根部，进入耳屏后，再从屏间切迹呈90度角前出，绕过耳垂。这是常规长度的切口，因为经常要进行耳后SMAS移位和颈阔肌折叠来处理颈部。（左）仔细用剪刀进行解剖，以确保足够的皮瓣厚度。（右）显示皮下分离的程度。注意拉钩末端是颏下皱折处切口。

结合SMAS处理的皮下除皱

对SMAS可以移位操作，通过对深层软组织缝合、（重新）悬吊和支撑等处理，可改变面部形状。Fulton教授所介绍的S形提紧（S-lift），以及Tonnard教授介绍的最小入路头侧悬吊，是依靠荷包缝合来收紧抬升颈部、下颌和/或中面部。还有很多SMAS折叠技术，这些技术通常只是在对SMAS的提紧矢量方向上有所不同（图7）。采用这些技术的医生认为，与较积极的SMAS瓣提紧相比，这些技术并发症少、恢复时间短。不过，折叠缝扎技术可能将神经捆扎导致神经失用，缝合线会切割松脱，牵拉过度出现凹陷，效果不能持久等。

图7. SMAS 90度折叠。触及颧骨体与颧弓交界处，用亚甲基蓝沿着颧弓下缘标记从该交界处到外耳道的水平线。再向下画一条垂线，再沿颈阔肌后缘标记。用镊子抓起SMAS，并向后拉至一定程度，选张力合适的SMAS缝挂处，缝合固定在水平和垂直线上。

外侧SMAS切除术

平行于鼻唇沟，向内上朝向外眦，外下覆盖于腮腺前部的一条宽约2-4cm的SMAS切除，这样处理对于肥脸客人有明确的瘦脸效果。拥护者认为与简单的SMAS折叠相比，在SMAS剥离去除过程中，将颊韧带（咬肌韧带和颧韧带）释放，而折叠是没有释放这些韧带的，只是将之拉紧了。当解剖向前达腮腺前缘时，要注射不要损伤面神经分支，SMAS切除不能提升颧脂垫。

扩大高位的SMAS瓣技术

皮瓣和SMAS瓣结合的双平面方法能有效提紧颈部、下颌和中面部（图8和9）。两个瓣承受的张力差异避免了单纯皮肤提紧的缺点。SMAS瓣向上外侧向量提紧，而皮瓣则向外侧向量。当在SMAS层下向前解剖时，SMAS瓣变得逐渐脆弱。面神经分支也处于危险中，但在手术开始时就进行肿胀浸润，就比较容易避免损伤神经（图10）。

图8.扩大的SMAS亚甲基蓝标记图示。从颧骨和颧弓的交界处，水平线朝向外眦，然后向下朝向鼻翼缘。

图9.（上图）高位SMAS标记，从水平肢三角形的顶点向后，越过颧弓上方，朝向垂直肢。（下图）掀起SMAS瓣，在稀疏的SMAS下脂肪层深面。

图10.经耳前/耳后和颏下小切口进行肿胀浸润。每半面注射100ml，颈部注射50ml。

扩展高位SMAS瓣技术要将颧脂垫从上唇提肌群表面分离，然后将颧脂肪垫提升，从而恢复中面部活力。眶下填充和下眼睑支撑能增强效果，在处理下睑退缩时特别有效。除皱时可结合脂肪填充来增加“苹果肌”，不过脂肪填充没必要作为常规。因为高位SMAS技术动员了颧脂肪垫，将其重新定位到正确的解剖位置，满足中面部年轻化的期望。如果需要填充，应注意美学判断来优化轮廓，而不是刻意专注于一个部位的填充。高位SMAS技术还将SMAS瓣牢固地固定在颧弓上方的颞深筋膜上，并且可以通过SMAS瓣移位塑形颈部轮廓（图11）。 

图11.（左上）高位SMAS瓣掀起的程度。（右上）高位SMAS瓣分出耳后瓣，转位固定。（左下）耳后SMAS瓣移位，塑形颈部轮廓。（右下）高位SMAS瓣固定后。

深平面、复合组织和骨膜下除皱

1974年，Tord Skoog教授介绍了将皮肤、皮下组织和SMAS做为单一组织瓣的深层提升。随后1977年Owsley也有介绍。将所有组织层做为一个单元提升，会限制提升向量。Hamra教授的复合提升结合了眼轮匝肌、颧脂肪和颈阔肌的提升。该技术通过上内侧眼轮匝肌-颧脂肪的重新定位，达到中面部年轻化，仅深平面技术是不能有这种效果的。骨膜下除皱可通过内窥镜进行。该技术可避免损伤面神经分支，但对颈部轮廓没作用，对面部皮肤几乎没有影响。

关于技术选择的最后说明

在面部皮肤复位之前，应先重建面部结构和框架。皮瓣应仅覆盖在SMAS瓣上，而不能承受太大的张力。皮肤张力过大，会导致不自然和不良的效果。扩展高位SMAS技术可获得出色的结果（图12）。总体来说，脸瘦的患者而且是初次拉皮时，最好采用扩展高位SMAS技术，可提升颧脂肪垫。下颌肥厚和圆脸的患者可选择SMAS外侧切除术，可达到瘦脸和提紧的双重效果。二次或三次除皱者可选择沿颧弓和耳前区域进行90度SMAS折叠。

图12.使用高位SMAS技术除皱术前术后正面（上方）和侧面（下方）视图。

并发症：强调预防

血肿

血肿是除皱术最常见的严重并发症。2014年基于41项研究的meta分析发现，面部提拉后血肿扩大的发生率为1.4％。大多数血肿发生在手术后的前12至24小时内。血肿发生率与手术方式的选择没有明显相关性。

血压控制

Maricevich等确定围手术期的目标血压范围。术前收缩压大于160mmHg和术中峰值血压大于165mmHg都预示极易发生血肿。控制好围手术期血压能显着降低面部提拉术后血肿的发生率。

可乐定是一种中枢作用的α激动剂降压药，也用于治疗注意力不足过动症。可在苏醒期使用一剂可乐定0.1 mg，然后每天两次给药以使收缩压保持在140 mmHg以下。有趣的是，用了可乐定，术后止痛要求和恶心/呕吐情况也减少了，还有明显的抗焦虑作用。

减小风险的辅助技术：纤维蛋白胶，缝合技术和肿胀浸润

纤维蛋白胶并不能有效降低血肿发生率。Neto对面颈部除皱的患者，采用含肾上腺素的肿胀液浸润，血肿发生率为12％，而采用褥式缝合的血肿发生率为0％。肿胀浸润的作用是在相对不出血的区域更容易解剖手术平面，以及减少术后水肿和瘀斑。但对血肿发生率并没有明显相关性。

治疗

血肿扩大经常需要紧急返回手术室。未经治疗的血肿会导致皮瓣水肿，瘀斑和皮瓣坏死。对于较小的单侧术后早期血肿，在形成牢固的凝固之前，可以考虑在床旁进行适当的镇痛和抗焦虑以及防菌治疗。

静脉血栓栓塞

最好不要进行静脉血栓的药物预防治疗，因为抗凝治疗会显著增加血肿的风险。

面神经损伤

面部除皱术面神经损伤的几率为0.5％至2.6％。尽管颊支是最常受损伤的神经支，但通常与颧支有交叉支配，一般不会出现临床后遗症。

颞支和下颌缘支损伤会导致患者焦虑和异常的面部表情。如果眉毛下垂和/或嘴唇/口腔连合抬高持续超过6周，则应该考虑手术干预。肉毒杆菌毒素可用于在等待期间恢复眉头/口腔的对称性。

面神经颈支损伤通常无关紧要；但是，有极少部分患者的颈支支配颈阔肌和口角深肌，这样的颈支损伤后可能表现出下颌缘支“伪麻痹”。在这种情况下，颈阔肌起到降唇的作用，但在检查时，下唇可完整外翻（源自颏肌功能），表明下颌缘支功能正常。

耳大神经损伤

面部除皱术耳大神经损伤率为6％-7％，导致耳垂麻木。如果在手术时发现有损伤，建议进行神经外膜修复。在除皱术后仍存在神经失调的情况下，可以考虑手术减压。

面部水肿和瘀斑

2014年的一项Cochrane评论表明，面部整形手术后使用皮质类固醇激素并不能有效减少的面部水肿和瘀斑。对皮下、SMAS切除术或高位SMAS等三种除皱手术，术后使用淋巴闪烁显像的研究表明，淋巴引流方式没有差异，术后6个月完全恢复到术前水平。

精灵耳畸形

精灵耳畸形是由于耳垂处皮瓣张力过大所致。最好的治疗方法是预防。

皮瓣坏死

皮瓣分离得过薄、缝合时过紧会导致皮肤坏死，最常见于耳后。为了避免这个问题，耳后的初始切口要切到胸锁乳突肌筋膜的水平，再从该筋膜浅面向下分离。另外，证据清楚地表明吸烟会增加皮瓣坏死风险。

与SMAS瓣相反，面横动脉穿支孔可能负责大部分侧面部皮瓣灌注。结扎后，耳前皮肤灌注减少。

腮腺瘘

对于暴露的腮腺组织应进行烧灼以密封小管，然后在缺损处用SMAS紧密覆盖，术毕加压包扎。若已形成小的囊肿，可以抽吸，用东莨菪碱贴剂和肉毒杆菌毒素。较大的假性囊肿可能需要闭合抽吸引流。