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胰腺癌手术质量控制 金钢，郑楷炼 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(1) : 19-21
胰腺癌恶性程度高、预后差，根治性手术切除是胰腺癌病人获得长期生存的惟一希望，也是延长病人生存期的主要手段。然而，胰腺癌手术切除长期以来是一种高风险、高难度的腹部外科手术，存在着切除率低、并发症发生率高、手术死亡率高、术后远期存活率低的问题。因此，应合理把握手术适应证和选择治疗方式，提高手术技术，加强围手术期处理，以提高胰腺癌手术的安全性及手术质量，降低并发症发生率及病死率。
胰腺癌；手术治疗；质量控制 中图分类号：R6 文献标志码：A 胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。近年来，虽然胰腺外科无论诊断、手术技术和综合治疗等方面都取得了巨大进步，但针对胰腺癌的治疗，其长期存活率并未取得显著提高。2014年，美国胰腺癌新确诊46420 例，死亡39590 例，居恶性肿瘤病死率的第4 位，其5 年存活率仍<>［1］。 行根治性手术切除是胰腺癌病人获得长期生存的惟一希望，也是延长病人生存期的主要手段。然而，胰腺癌手术是一种高风险、高难度的腹部外科手术。如何提高胰腺癌外科治疗的水平与质量，即术前准确的临床分期与严格掌握手术适应证，正确把握术中切除范围与手术技术，预防与处置术后并发症，临床外科医师在这些环节中应加强学习与训练，以提高胰腺癌手术的安全性与远期治疗效果，降低手术风险。
根治性手术切除是提高胰腺癌病人存活率最有效的治疗方式。然而，胰腺癌的治疗理念已由Surgery First 向多学科综合诊治团队（multi－disciplinary team，MDT）模式转变，MDT 应用多学科、多种治疗手段，最大限度地使病人得到准确分期和规范化、个体化治疗，以达到最佳的治疗效果。在MDT 模式下，通过术前影像学检查（主要是薄层胰腺计划CT），排除远处脏器转移，对肿瘤部位、大小、与周围血管的毗邻关系作全面了解，同时结合病人的年龄、一般情况、合并疾病等方面综合评估肿瘤的可切除性，将胰腺癌分为: 可切除、不可切除（局部晚期或远处转移）和可能切除（肿瘤累及周围结构，R0 切除风险高）（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）［2］。 随着对局部解剖认识的加深、手术技术逐渐提高、分离步骤及手术路径的改进，一些以往被认为无手术切除机会的BRPC 病人，如合并血管的明显侵犯或区域淋巴结转移，在MDT 综合评估后考虑有较大R0 切除机会，在保证手术安全性的前提下可以考虑行手术切除［3］。例如，合并门静脉或肠系膜上静脉切除、重建的胰腺癌切除的手术安全性已经不成为主要问题，并能达到R0 切除可能［4-5］。鉴于胰腺癌诊治的复杂性，且易受影像学检查和术者经验等因素影响，为此，国内外指南均明确提出胰腺癌的诊断和可切除性判断应由大型医疗中心的MDT 来共同决定。
2.1 选择合理的切除范围 胰腺癌手术后预后差的主要原因包括局部复发、淋巴结转移和肝脏转移。已有很多研究报道，淋巴管侵犯及淋巴结转移是影响胰腺癌预后的重要因素。因此，做到规范的区域淋巴结清扫和切缘阴性（R0 切除）是胰腺癌根治性切除的关键。 2.1.1 规范的区域淋巴结清扫 胰腺属腹膜后器官，周围紧邻许多重要器官及大血管。血管周围神经丛以及淋巴组织密集分布，纵横交错，同一区域淋巴液可通过数条途径到达不同部位淋巴结，而同一途径也可收集多个区域的淋巴回流。同时，胰腺癌对周围脏器、大血管以及邻近的淋巴、神经组织有较强的侵袭性。这些组织学特点是胰腺癌术后局部残留以及复发率高的主要原因。Beger 等［6］研究显示，胰头癌在确诊时，>1/3 的病人存在门腔间隙、肠系膜上动脉和肝十二指肠韧带胰腺段的淋巴结转移。胰头癌的淋巴结转移与肿瘤大小无明确关系，肿瘤局限于胰腺或部分小胰腺癌（肿瘤直径＜2 cm）仍有较高的区域淋巴结阳性率，甚至可发生远处转移。因此，有必要根据病人肿瘤情况制定合理的淋巴结清扫区域。 笔者认为，联合区域淋巴结清扫的胰头癌根治术是安全、有效的手术方式。多数RCT 研究表明，对于进展期胰腺癌行扩大淋巴结清扫术并不能有效地改善生存期。只是对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）胰腺癌行扩大淋巴结及软组织清扫术可能在一定程度上提高远期存活率。因此，除开展临床试验外，建议行标准的淋巴结清扫。标准的淋巴结清扫范围应该包括：幽门上及下淋巴结（No.5，6）、肝总动脉前方淋巴结(No.8a)、肝十二指肠韧带淋巴结（No.12b1，12b2，12c）、胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b）、肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b）、胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b）。上述淋巴结应与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方（No.8p）、腹主动脉旁（No.16b1）、胃左动脉（No.7）及脾动脉周围（No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结（No.14d-c）。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结的转移可视为远位转移（M1），术前影像学提示上述区域有淋巴结转移或肿瘤侵犯的病人，不建议再行切除手术。 术中检出淋巴结数量直接影响术后淋巴结的阳性率，术中清扫不彻底或术后病理科医生淋巴结检出过少都会影响淋巴转移率，可能降低病人的病理分期，进而影响预后评价和临床决策。因此，推荐胰头癌根治术最低淋巴结检出数为15 个，胰体尾癌根治术最低淋巴结检出数为12个，淋巴转移率对胰腺癌病人预后的评估较淋巴转移状态更全面，使病人获得更准确的临床分期和预后判断，以期获得最佳远期疗效。 2.1.2 神经丛清扫 嗜神经生长是胰腺癌重要的生物学特性。笔者的研究表明［7］，胰腺癌周围神经丛微转移现象较常见，68.2％病人胰周神经丛受侵犯，47.7％病人在胰腺癌周围神经丛组织中的淋巴管内发现肿瘤细胞，胰腺癌淋巴结转移与神经侵犯发生率密切相关，易侵入淋巴系统的胰腺癌也易侵犯周围神经。由于解剖结构的因素，胰头癌很容易侵犯胰头神经丛，其中＞80％的胰头癌都有胰头神经丛第2 部侵犯（沿胰十二指肠后上、后下动脉走行的神经丛），而胰体尾癌除了侵犯脾神经丛外，还容易侵犯腹腔干神经丛或肠系膜上神经丛。尽管目前仍不能明确肠系膜上动脉周围神经丛切除与病人预后的提高是否有直接的相关性，但由于胰腺癌神经丛浸润发生率较高，因此，胰周神经丛切除可能有助于降低切缘阳性率以及术后局部复发的发生率。笔者认为，如术前增强CT 或MRI 等影像学检查提示肿瘤与肠系膜上动脉（SMA）或腹腔动脉干间正常的脂肪间隙消失或被低密度软组织影取代，及术中探查发现SMA 周围组织增厚变韧，则往往提示已有神经侵犯，有必要完全清扫SMA 周围软组织和神经丛，使血管骨骼化［8］。在血管骨骼化的过程中，应特别注意能量器械的使用方法，避免热损伤导致术后出现假性动脉瘤。部分病人在施行全周性SMA 周围神经丛切除后，可出现顽固性腹泻，严重影响病人生活质量和营养状态。因此，笔者主张完整切除患侧腹腔神经节，保留对侧1/3 周SMA 神经丛。如果病人术后出现顽固性腹泻，可以口服复方苯乙哌啶或易蒙停控制症状，多数可以获得较好治疗效果。一般情况下，病人在半年后由于肠道功能的代偿，可以逐渐停药。 2.1.3 重视胰腺癌手术的R0 切除及规范标本的病理学检测 肿瘤外科手术的基本原则是根治性R0 切除。多项研究认为，胰腺癌根治性切除术后切缘是否阳性或距切缘1mm 范围内是否有肿瘤侵犯与胰腺癌预后显著相关。同R1切除相比，R0 切除能够显著提高病人的存活率。R0 切除的病人中位生存时间为23 个月，而R1 切除者中位生存时间只有14 个月［9］。而胰腺癌切缘阳性的常见部位主要是胰腺钩突系膜、后腹膜、胰腺颈部切缘、胰周淋巴结以及胰周神经丛等。为此，胰十二指肠切除术中标本要求必须达到切缘阴性（包括胆管、胰颈部、钩突系膜及腹膜后软组织）。必要时术中对切缘进行冰冻切片确认。胰颈部切端一般要在门静脉/肠系膜上静脉左侧，应距肿瘤>2 cm 以上。完整切除钩突系膜，肠系膜上动脉前、右及后侧做到骨骼化。 为了精确地评估胰腺标本各切缘的状态，外科医生应该在手术结束后与病理科一起对标本进行病变的定位，确定所有切缘，并对各个切缘分别以不同颜色生物染料进行标记，同时对整体标本切缘进行广泛的取材镜检，做到规范化的病理标本处理分析。研究显示，非规范化的标本病理学检查容易低估切缘肿瘤细胞的残留状态，将R1 切除误当为R0 切除，很难准确比较R0 与R1 切除术后病人的生存状况。因此，制定一个标准的标本病理学检查操作规程对于准确评价切缘情况，正确区分R0、R1 切除以及准确判断预后十分重要。 2.2 合适的胰腺消化道吻合方式 胰腺消化道吻合技术是胰十二指肠切除术消化道重建中最重要的环节，也是大部分术后严重并发症的源头。目前临床上胰腺消化道吻合方式多种多样，但都无法完全避免胰瘘的发生。为此，探索合适的吻合方式以减少胰瘘成为胰腺外科医师的共同目标。目前，常用的吻合方式主要有4 种：胰管空肠黏膜端侧吻合术、捆绑式胰肠吻合术、套入式胰肠吻合术和胰胃吻合术。这4 种吻合技术各有优势，同时又存在局限性，胰瘘发生率的报道差异较大，尚不明确孰优孰劣。笔者中心采用传统的胰管空肠黏膜端侧胰肠吻合术，术后胰瘘发生率为7.5%［10］。针对胰管空肠黏膜端侧胰肠吻合术中间断缝合的缺点，笔者借鉴他人的经验对该术式进行了改良［11］，将2 层间断缝合改为2 层连续缝合，即双层连续缝合胰管空肠黏膜端侧吻合术，术后胰瘘有所减少。但胰腺手术消化道重建质量的提高更关键还在于术者的手术技术与精细操作，包括缝合材料的选择、适当的针距与边距、运针与打结避免割裂组织、胰腺残端与肠管的血运等都是需要注意的问题。
3.1 术后并发症的控制 胰十二指肠切除术并发症主要包括胰瘘、出血、胆瘘、消化道瘘、腹腔感染等。其中，胰瘘是导致胰十二指肠切除术后严重并发症甚至死亡的重要始动因素，多数术后腹腔出血、感染、胃排空障碍都与胰瘘有关。胰瘘除了术中胰肠吻合技术的改进外，术后腹腔引流管材质的选择和放置就显得格外重要。笔者认为，引流管应遵循以下原则：（1）引流管摆放位置应遵循低位、捷径原则。（2）充分有效的吸引范围。（3）选择合适材料的引流管（粗细、硬度、侧孔数量和大小、组织相容性及抗菌效果）。 3.2 专业化的医疗团队 术者和手术团队的胰腺相关专业化技术水准直接影响手术治疗效果。实践证明，接受外科学和胰腺肿瘤学系统教育和训练、临床经验丰富、肿瘤手术例数多的专科医生与非专科医生相比，在手术时间、淋巴结清扫数量、手术并发症及病人长期生存时间方面存在明显差异。胰腺癌手术需要有专科化的医疗团队，包括胰腺外科医生，专科化护理人员及专科化的麻醉医师，通过对胰腺癌进行规范化治疗，提高胰腺癌手术质量安全，降低胰腺癌手术并发症发生率和病死率。 目前，我们迫切需要有新理念、新技术注入到胰腺癌治疗这一跨世纪的难题中，胰腺外科仍需努力提高技术水平，通过循证医学研究提高治疗的科学性和规范性。随着胰腺癌专科化培训、手术质量控制及评估体系的逐步建立与完善，将会为每例病人提供最适合的手术方式与治疗方法。
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