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最近三个月，仅从我方圆不过100公里的家乡，就有三位胰腺癌患者的家属，风尘仆仆来广州找到我。 ■ 第一位患者是大学老师，男，70多岁，因为上腹不适，被查出胰腺头部有肿瘤，去到一家著名医院接受了Whipple手术，切除了胰-十二指肠。手术发现已有胰周淋巴结转移和血管受侵。术后三个月，血液CA19-9 又开始升高，肝内出现转移。再过一个月，患者出现呕吐、黄疸，检查发现并发胆管梗阻、肠梗阻…… ■ 第二位患者是退休公务员，男，快70岁。体检发现胰腺沟突部有占位性病变。曾经考虑接受微创消融治疗，但考虑手术可能“更彻底”，赴一家著名医院接受了Whipple 手术。术后胰瘘和腹腔感染、出血， 住院已两个多月，肝内又有转移…… ■ 第三位患者是农民，男，60多岁。因背痛接受CT检查，发现有胰体尾部癌，在一家著名医院接受了胰腺大部分和脾及脾动静脉切除，以及淋巴结清扫。切除的胰腺标本切缘3毫米内有癌细胞，8个淋巴结中有5个见癌转移。手术后CA19-9下降，但近期又上升，原先“可疑”肝转移近期似乎变“明确”，背痛再起，愈来愈剧烈…… 三位患者有类似的经历，手术后也有类似遭遇。家属找我，目的是寻求“补救治疗”，他们都不约而同地问：原先的手术是否值得? 手术切除一直被认为是胰腺癌唯一根治手段。Whipple 手术主要用于治疗胰腺头部癌和乏特壶腹癌，手术包括切除整块胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。 胰腺肿瘤whipple术前后 这一普外科最复杂、难度最大的手术，代表着普外科乃至整个外科吻合技术的高峰。但仅适用于肿瘤较小、局限于胰腺内、没有侵犯门静脉或肠系膜上静脉等重要血管、年龄较轻、全身情况较好的患者。 我不是外科医生，不想对上述三位患者的手术作出评价，但结果证明，他们手术的后果不乐观。由于胰腺癌的早期诊断不易，患者出现首发症状至确立诊断的时间约为4-9个月，手术切除率小于20%，多数报告的5年生存率为5%-10%。 显然，上述三例不属于这个范围内。 手术治疗是现代癌症治疗的基石。在汤钊猷院士提出的“中国式抗癌”策略里，手术是最重要的“消灭”手段，但手术只适用于较早期、无播散的肿瘤。 “勉强”的手术千万别做! 已有证据表明，手术如果不彻底，术后残癌会加速发展。汤钊猷院士在他所著的《消灭与改造并举》(2011年出版)一书中告诫，手术是“双刃剑”，“姑息性切除可促进残癌的转移”。 美国麻省理工学院化学家雷蒙德·弗朗西斯被誉为“对健康和疾病实现突破性认识的少数科学家之一”，他写了《永远不再害怕癌症》一书，认为： ①癌症被确诊时，常已有转移。一旦癌细胞已转移，手术即无效。因此，即使是癌症早期，手术也会加速癌转移，转移的肿瘤比原来的更严重； ②癌症手术大大减少了癌细胞转移所面临的障碍，使癌细胞顺利地进入血液，附着于血管壁，进而穿透血管壁，在新的合适场所定居下来，形成转移； ③手术、麻醉和输血均会抑制免疫系统，尤其降低自然杀伤细胞活性，为癌细胞转移消除了对抗者； ④肿瘤生长需要有新生血管供应血液。手术后， 人体会生成刺激血管生成的物质，促进创口愈合，但不幸的是，也促进了转移灶内新生血管生成； ⑤手术可增加体内炎症反应，刺激机体产生一种酶，叫还氧化酶-2，这种酶能促进肿瘤内血管新生，提高癌细胞的附着性。 汤钊猷院士的团队在动物实验中发现：姑息性手术会促进机体产生两种物质，一种叫基质金属蛋白酶-2，另一种叫血管内皮生长因子，前者能增强癌细胞穿过血管壁的能力，后者促进肿瘤血管新生。 也许正是因为上述原因，不少著名外科专家呼吁“手下留情”，不要轻易做“勉强”的手术。从事肿瘤外科的著名医生华益慰，一生曾经给无数患者做过手术，后来他自己不幸得了胃癌，做了全胃切除手术， 临终前留下了无比沉痛的话语：“我从前做了那么多手术，但对术后病人的痛苦体会不深。没想到情况这么严重，没想到病人会这么痛苦……” 2016年北京曾召开一次专题圆桌会——“追问生命尊严：医学的使命与关怀”，医学界、生命科学界的多位知名人士应邀进行讨论，他们的结论是：医生并非万能，医生应该冷静、理性、客观，在生与死的搏斗中，将技术与心术融合，给予患者最佳治疗。 回到胰腺癌的问题：对这样的“癌王”，如果不是真正的“早期”，贸然做如此大、如此复杂的切除手术，是否有些“勉强”，有无实际价值?有位肿瘤科专家把“无价值”的治疗归为“唯科学主义”，痛击“把人看成了某种疾病或某个发生故障的脏器的载体”， “使得传统医学对鲜活生命的呵护异化成了‘医生对疾病’、‘医生对脏器’ 的‘无人医学’”。 爱因斯坦早就担心“手段日臻完善，目标日趋紊乱”的所谓“科学的进步”。癌症治疗的目标一是病人生存，二是病人活得有质量。对胰腺癌深有研究的陈敏章教授，曾参加编写我主编的《临床胰腺病学》中有关胰腺癌的章节。早在1997年，担任卫生部部长的他对我说：“胰腺癌这个病，现在的治疗不行，要找简单的、少痛苦的、让病人活下来的有效方法。”不幸的是，不到两年后，陈部长自己就因这种病，在深深的痛苦中独步仙尘，给我们留下了无限的遗憾和艰巨的使命。 从本世纪初，我们将经皮冷冻消融技术用于治疗局部进展性胰腺癌，迄今已经总结了50余篇文章，其中多数用英文在西方杂志发表。这种技术最大的优点，也许符合陈部长期望的“简单、少痛苦”，当然缺陷是缺少“随机对照”。对于我们临床医生来说，病人生存是最大的“文章”。 也许，治疗癌症，包括对胰腺癌，应换个思路。上海一家著名医院的胰腺癌中心专家在网上说，他们手术治疗的胰腺癌病人，生存最长的是7年。欣慰的是，我们应用经皮冷冻治疗的胰腺癌病人中，有一例2008年接受第一次治疗，迄今仍“带瘤生存”。 汤钊猷院士评述—— 汤钊猷院士 “早年，患大肝癌的病人常勉强手术，结果事与愿违。《孙子兵法》说：‘少则能守之，不若则能避之’，意即‘我方处于弱势，不能贸然开战’，但当年难理解。新近我回顾了生存20年以上的肝癌病人，竟有不能切除的大肝癌，没有勉强切除，而是综合治疗半年左右，待肿瘤缩小再切除。为什么没有勉强切除反而好呢？” “实验研究发现，勉强手术(姑息性切除)，通过缺氧、炎症和免疫抑制，促进残癌的转移。这好比勉强开仗，敌我伤亡相当，城市破坏，道路堵塞，物资奇缺，残敌罪犯，更为疯狂，何谈安居。” |
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