|
联合腹腔动脉干切除的胰体尾癌根治术若干问题探讨
张傲然，杨尹默 中国实用外科杂志2017,37(3):262-265
联合腹腔动脉干切除可显著提高胰体尾癌的切除率，但是否可提高根治性及改善病人预后，特别是在该术式所导致的潜在缺血并发症等方面，仍存在较大争议。多数回顾性研究提示，对腹腔动脉干及其分支受累的胰体尾癌病人行联合腹腔动脉干切除的胰体尾癌根治术具有可行性并可使病人生存获益。该术式为非常规手术，开展时应严格掌握手术指征，在可获得R0切除的前提下，审慎评估其临床效果及潜在的缺血并发症。
基金项目：国家自然科学基金资助（No.81672353） 作者单位：北京大学第一医院外科，北京100034 通信作者：杨尹默，E-mail:yangyinmo@263.net
胰腺癌起病隐匿，进展迅速，是高度恶性的消化系统肿瘤。外科手术是惟一可能的治愈手段，但手术切除率仅20%左右。目前，国内外指南或共识多将腹腔动脉干（celiac axis，CA）或肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）受累>180?归类为不可切除范畴［1］。胰体尾癌由于其特殊的解剖部位及生物学行为，极易导致CA及其分支受累，致使胰体尾癌切除率极低，病人预后极差。有研究显示，28%CA或SMA受累的胰腺癌病人最终并无远处转 移［2］，因此，若能在保障安全的前提下施行联合腹腔动脉干切除的胰体尾癌根治术（distal pancreatectomy with celiac axis resection, DP-CAR），不仅可显著提高切除率，且有望在改善病人生活质量的同时延长生存期。由此，有关DP-CAR治疗CA及其分支受累的胰体尾癌病人的报告日渐增多，但在其手术适应证、治疗效果及潜在并发症等方面，仍然存在争议。
1953年，加拿大外科医生Appleby［3］首次报道为13例胰体尾和CA受累的胃癌病人施行全胃切除联合胰体尾及CA切除，术中未行血管重建，围手术期并未出现缺血并发症。此后，该术式逐渐受到关注和应用，并被命名为Appleby手术。1976年日本外科医生Nimura等［4］首次报道将Appleby手术改良，用于治疗CA及其分支受累的胰体尾癌病人，即保留全胃，仅行联合CA的胰体尾及脾切除术，该术式被命名为改良Appleby手术，即DP-CAR。具体而言，该术式是指在标准的胰体尾癌根治术的基础上，再联合切除CA及部分肝总动脉，并清扫CA及肝总动脉周围神经丛与淋巴结，不行血管重建。该术式切除CA后不常规行血管重建的解剖学基础在于：CA切除后，SMA血流可经胰十二指肠动脉弓、胃十二指肠动脉逆向流入肝固有动脉及胃右动脉，以维持肝脏和胃的血供。
目前，对DP-CAR手术的合理性及手术指征仍存在一些争议。主要体现在两个方面，其一是该术式的必要性，即是否可以做到R0切除。胰体尾癌累及CA，多为局部进展期表现，往往合并有周围甚至腹主动脉周围淋巴结的转移，依据国内外诸多指南或共识对肿瘤的可切除性评估，多属于不可切除［5］，对该期病人即使行联合CA的胰体尾切除，做到R0切除的可能性较小，术后病人短期内或能缓解腹痛症状，但未必能够生存获益。其次是潜在缺血并发症，离断CA后，如何量化评估入肝动脉血流及胃血供是否充分，以避免术后缺血并发症，目前尚无一致意见，以术中经验性判断者居多。特别应强调，该手术的根本目的是肿瘤的R0切除，从而延长病人生存期，如术前影像学评估为即使联合CA切除亦不能做到R0切除，或疑有手术区域以外的淋巴结及远位脏器转移，则应放弃该术式。姑息性切除无益于病人生活质量及预后的改善，而又需承担术后肝脏、胃缺血等并发症的风险，应予避免。Takahashi等［6］回顾性分析16例行DP-CAR的胰体尾癌病人，中位生存期仅为9.7个月，远低于行标准DP病人的30.9个月，与仅行非手术治疗的局部进展期胰腺癌病人预后无差异，过高的R1切除率（44%）是导致该研究中DP-CAR组病人未能生存获益的重要原因，而手术指征过于宽泛是该组R1切除率过高的主要因素。Nakamura等［7］提出DP-CAR手术适应证为肿瘤侵犯CA或肝总动脉，但离断处距CA根部至少应尚有5~7 mm无瘤区；或肿瘤虽未侵犯CA或肝总动脉，但距脾动脉根 部<10>
目前，关于DP-CAR治疗胰体尾癌的报告均为回顾性研究，样本量普遍不大，循证等级不高，但结论较为一致：对于CA及其分支受累的胰体尾癌病人，DP-CAR是一种较为安全的治疗选择，可获得较高R0切除率，可明显缓解病人疼痛，提高生活质量，延长术后生存期。 Nakamura等［7］报告1998年-2015年间该诊疗中心为80例局部进展期胰体尾癌病人行DP-CAR的经验，是迄今DP-CAR样本量最大的回顾性研究。该研究中12例病人行新辅助治疗±辅助治疗，42例行辅助治疗，余26例仅行手术治疗；最长随访时间为146.6个月，中位随访时间为63.5个月，均获得随访；R0切除率为92.5%（74/80），中位生存期为30.9个月，预计1年、2年及5年存活率分别为81.1%、56.9%及32.7%，其中术后>5年的61例病人中17例截至文章发表时仍然存活，即实际5年存活率为27.9%（17/61）。该研究提示DP-CAR治疗局部进展期胰体尾癌R0切除率高，生存获益显著。 Peters等［8］回顾性分析2004-2016年间该中心17例行DP-CAR的胰体尾癌病人的临床资料，并匹配年龄、合并症、新辅助治疗、肿瘤大小等因素后与同期行标准DP的51例胰体尾癌病人比较研究，结果提示，DP-CAR组虽然病理学T分期晚于DP组（N、M分期两组相当），但R0切除率（82.4%）和中位生存期（20个月）与DP组差异无统计学意义，提示CA及其分支受累的胰体尾癌病人通过DP-CAR可达到与无CA受累病人相当的术后生存期。 Yamamoto等［9］对比该中心行DP-CAR和非手术治疗的胰体尾癌病人的临床资料，DP-CAR组13例病人术前影像学提示脾动脉根部、CA或肝总动脉受累,无远处转移或SMA受累，无病人行新辅助治疗，术后4例病人行辅助化疗；非手术组24例病人均为局部进展期不可切除范畴，其中23例均接受以吉西他滨或5-FU为基础的化疗或放化疗。DP-CAR组中位生存期为20.8个月，2年存活率为25.4%，优于非手术组的9.8个月及10.7%。相比非手术治疗，DP-CAR可显著延长局部进展期胰体尾癌病人生存期。 Klompmaker等［10］Meta分析19项共240例行DP-CAR治疗胰体尾癌病人的研究结果：R0切除率为74.5%（152/204），中位生存期为14.4个月，1年、3年及5年存活率分别为33%~100%、0~67%、0~14%。显示出该术式对远期预后有一定的改善作用。上述Mete分析的结果区间范围较大，与入组标准即手术指征的掌握、（新）辅助治疗等方面的异质性具有相关性。 胰体尾癌病人后期疼痛严重，通过药物甚至腹腔神经丛阻滞等方法往往均难以控制，严重影响病人生活质量。Sperti等［11］Meta分析26项共95例病人行DP-CAR治疗胰体尾癌的研究，其中9项研究涉及病人的疼痛情况，结果显示行DP-CAR后97%（31/32）的胰体尾癌病人疼痛得到完全缓解。
对DP-CAR围手术期的安全性存有一定争议，主要是缺血并发症的问题。切除CA后，若动脉供血代偿不足，则可导致肝脏、胆囊或胃的缺血性损害，可致胃排空延迟、缺血性胃病、肝缺血坏死后感染或胆囊缺血坏死等严重并发症。 前述Nakamura等［7］报告的80例DP-CAR病人临床资料中，所有病人术前均行肝总动脉栓塞术，以术前明确阻断肝总动脉后SMA经胃十二指肠动脉的供血情况，并于术前对阻断后的肝功能、胃是否缺血等初步评价。该组病人中5例（6.3%）术中行动脉重建，除1例为预防缺血而主动施行外，余4例均因术中意外损伤动脉而被迫施行重建，其中2例病人因损伤胰十二指肠下动脉行结肠中动脉左支-胃网膜动脉端侧吻合；1例因损伤肝固有动脉行节段切除后重建，1例利用大隐静脉行腹主动脉-肝动脉搭桥重建。该组80例病人中49例（61.3%）联合门静脉切除，13例（16.3%）联合胃或结肠等器官切除；术后33例（41.3%）发生严重并发症（Clavien-Dindo分级≥3级），其中B、C级胰瘘共29例（36.3%），胃排空延迟16例（20.0%），缺血性胃病23例（28.8%），其中5例（6.3%）合并穿孔。肝脓肿、肝部分坏死及胆囊炎的发生率分别为3.8%、6.3%及3.8%；住院病死率为5%，高于胰十二指肠切除术后2.8%的住院病死率［12］。 Beane等［13］回顾性分析ACS-NSQIP数据库2011-2012年来自美国16个诊疗中心共20例行DP-CAR的胰体尾癌病人的临床资料，术后30 d内死亡2例（10%），提示DP-CAR围手术期并发症风险较大。但该研究局限性明显：DP-CAR为非常规术式，操作复杂，术者经验极为重要，而该研究纳入的诊疗中心每年施行DP-CAR平均不足2例，难以反映该术式本身的安全性，也客观说明该术式在应用指征方面的局限性。 Klompmaker等［10］Meta分析19项DP-CAR相关研究，有12项研究涉及术后严重并发症，包括96例病人，发生率为27.0%（26/96）。17项研究涉及缺血并发症，包括233例病人，发生率为9.0%（21/233），其中缺血性胃病14例，胃溃疡4例，肝脏或胆囊缺血坏死4例。15项研究涉及术后病死率，包括113例病人，显示术后90 d内病死率为3.5%（4/113）。 上述研究提示，虽然DP-CAR改善病人预后的作用显著，但围手术期并发症发生率亦显著高于常规胰腺手术，突出表现在缺血并发症方面。因而，该术式的关键在于对CA切除后肝、胃血供代偿是否充分的判断，进而决定是否须行血管重建。目前最常用的判断方法为夹闭CA后术者用手触摸肝固有动脉搏动，根据搏动强弱判断，但此法主观性较大，对术者经验要求高，不易于规范、推广。此外，少数研究还报道有下述方法用以协助判断是否需要进行血管重建：（1）测量血流速度。夹闭CA后，将超声多普勒探头置于肝脏表面，测量第3肝段动脉血流速度，有报告认为>22 cm/s则无须行血管重建［14］。（2）测量血氧饱和度。由颈内静脉将血氧饱和度测量导管置入肝静脉，有报告认为夹闭肝总动脉后1 h内血氧饱和度若能恢复至60%，则无需须行血管重建［15］。（3）肝总动脉测压。术中使用23G穿刺针行肝总动脉穿刺，将穿刺针连接压力换能器后实时测定肝总动脉压力，有报告认为夹闭CA后如肝总动脉压力下降>25%则须行血管重建［16］。血管重建时可将肝总动脉或胃左动脉直接吻合至腹腔动脉干残端，亦可利用人工血管、大隐静脉或脾动脉等搭桥重建。 除应用上述方法判断是否需行血管重建外，还可采用下述策略预防术后缺血并发症：（1）肝总动脉栓塞术。Kondo等［17］提出可于DP-CAR术前1周左右行肝总动脉栓塞术以增加术后供血代偿能力。虽然该研究提示该操作安全性良好，但目前尚无研究比较直接手术与先行肝总动脉栓塞术的缺血并发症发生率。Klompmaker等［10］进行的Meta分析中，除4项研究未涉及肝总动脉栓塞术外，在3项研究中有>50%的病人接受此操作，10例病人术后仍然出现缺血并发症，发生率10.8%（10/93）；在其余12项研究中有不足50%的病人接受此操作，术后仅1例病人出现缺血并发症，发生率1.0%（1/92），两组发生率差异有统计学意义（P=0.005），提示术前行肝总动脉栓塞反而增加缺血并发症发生率，但该系统评价所纳入的研究异质性较大，先行肝总动脉栓塞术的临床效果尚需进一步客观评价。（2）保留胃左动脉的改良DP-CAR。Okada等［18］提出若病人胃左动脉先于脾动脉和肝总动脉自腹腔动脉干发出，且距离肿瘤>10 mm，则可考虑在胃左动脉发出的远侧离断CA，从而保留胃左动脉，以降低胃缺血并发症发生率，如图1所示。Okada回顾分析性14例施行此术式的胰体尾癌病人的临床资料，并与该中心23例施行经典DP-CAR的病人比较研究，两组病人在新辅助治疗、肿瘤分期等方面差异无统计学意义。结果显示：改良DP-CAR组在手术时长、术中出血量、R0切除率等方面均显著优于经典DP-CAR组；前者仅1例病人发生胃排空延迟（A级），发生率为7.1%（1/14），而经典DP-CAR组13例病人发生胃排空延迟（A级6例，B级3例，C级4例），发生率为56.5%（13/23），两组差异具统计学意义（P=0.004）。该研究提示，相较经典DP-CAR，保留胃左动脉的改良DP-CAR可在不降低肿瘤根治性的前提下，显著降低胃排空延迟发生率，提高围手术期安全性。
新辅助治疗在可能切除胰腺癌治疗中的有效性已得到共识，目前国内外指南均建议对可能切除的胰腺癌病人在条件允许时应先行新辅助治疗，以评估其肿瘤生物学行为并提高R0切除率。累及CA的胰体尾癌在可切除性的分类方面，应属于可能切除甚或是不可切除的范畴，理论上新辅助治疗可能为拟行DP-CAR治疗的病人带来生存获益。Nakamura等［7］对80例行DP-CAR病人的回顾性研究中，有12例病人接受以吉西他滨和（或）爱斯万为基础的新辅助治疗后施行手术，余68例直接手术，前者1、5年存活率分别为100.0%、78.8%，明显高于直接手术组的77.9%及26.7%。Klompmaker等［10］进行的Meta分析中，除6项研究未涉及新辅助治疗外，在3项研究中有<50%的病人接受新辅助治疗，包括40例病人，中位生存期16个月；余10项研究中有>50%的病人接受新辅助治疗，包括133例病人，中位生存期18个月，两组中位生存期差异有统计学意义（P=0.002）。虽然尚缺乏高质量证据，但对拟行DP-CAR治疗的胰体尾癌病人提倡先行新辅助治疗。 综上，作为非常规性的手术方式，术前应审慎评估DP-CAR术后病人获益及潜在的并发症，从严掌控手术指征，临床应掌握的基本原则为：该手术的实施应建立在根治的基础上，术前特别是术中如发现即使联合CA切除也难以做到根治或存在远处转移时，应及时终止手术，不可以姑息性切除作为该手术的目的；其次是对该术式可能导致的潜在缺血并发症应有充分的预判并采取相应措施，如术前行血管造影甚至肝总动脉栓塞以了解及评价胃十二指肠动脉的代偿情况，术中可行多普勒超声评价肝动脉血流情况，如离断CA后肝动脉血供不足或胆囊、胃呈缺血性表现，应重建动脉血流，必要时可切除胆囊甚至行全胃切除，以避免术后发生严重缺血性并发症。 （参考文献略） （2017-02-20收稿）
|
