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动脉受累胰腺癌手术治疗策略
蒋奎荣，陆子鹏，苗 毅 中国实用外科杂志2017,37(7):730-734
易累及腹腔主要动脉是胰腺癌切除率低、预后差的重要原因。对于动脉受累的胰腺癌病人，外科医师应依托多学科诊治，针对选择性病例，采用各种外科技术，包括动脉优先入路、动脉鞘剥除、联合动脉切除等技术，尽量实现胰腺癌R0或R1切除，从而改善远期生存。
作者单位：南京医科大学第一附属医院胰腺中心，江苏南京 210029 通信作者：苗毅，E-mail：miaoyi@njmu.edu.cn
局部进展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）常累及腹腔主要动脉，传统手术治疗难以达到根治性切除，是当前胰腺外科治疗的难点［1］。除外远处转移，胰腺癌可切除性判断主要依赖于腹腔主要动脉和静脉受累状态。尽管是单纯技术上的肿瘤可切除性，但这是生物学根治的基本条件。对于外科临床，达到R0切除是目标，R1切除可以接受，R2切除则应避免［2-3］。本文主要从外科角度探讨动脉受累胰腺癌诊断、手术和多学科综合治疗。
胰腺癌的治疗策略很大程度上依赖于术前的影像学检查评估，包括TNM分期和可切除性评估。增强CT胰腺序列（pancreatic protocol）检查能够清晰地显示胰腺局部的解剖结构，是胰腺癌术前评估的最常用手段［4-5］。总体上，在胰腺癌动脉侵犯的诊断中，增强CT检查的敏感度低于特异度，即更易发生“漏诊”［6-7］。Meta分析显示，CT检查诊断胰腺癌动脉侵犯的敏感度和特异度分别为68%和92%～93%，阳性预测值为7.0，阴性预测值为0.4，AUC曲线下面积为0.878［8-9］。受肿瘤侵犯动脉越长、周径越广以及血管出现变形，则病理学上侵犯的可能性越大［10］。 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）与CT检查对于血管侵犯（无论动脉还是静脉）诊断的敏感度和特异度相似。在临床实践中，MRI的重要性居于增强CT之后，是评判胰腺癌动脉累及的二线选择。CT动脉成像（CT angiography，CTA）以及多层面或曲面重建技术，能够增加其对动脉侵犯的诊断能力，并且在疾病诊断方面已经能够完全替代侵入性的腹腔动脉造影技术［4］。 在诊断胰腺癌的血管侵犯方面，内镜超声（EUS）检查的特异度和CT相当，而敏感度更高，同时具有更大的ROC曲线下面积［11］。对于操作者依赖性极强的EUS在常规医疗条件下是否能够有相同的表现仍需进一步验证。超声造影剂的使用则可进一步提高检查的准确率和可重复性［12］。 此外，未来影像学检查结合生物标记物的应用，有望提高现有胰腺癌可切除性评判标准的精准度［10］。
由于术前影像学检查判断胰腺癌可切除性的固有局限性，更凸显了“动脉优先（artery-first）”策略的重要性，其能够在术中先行判断动脉累及状态，有助于在离断器官前早期判断能否达到根治，有效避免被动R2切除，大大增加了R0切除的可能性［7］。 肠系膜上动脉（superior mesentery artery，SMA）受累病例是胰十二指肠切除术“动脉优先”策略很好的适应证［13］。笔者在临床实践中采用最多的是后方入路与结肠下左后入路［14-16］。后方入路的探查路径更适合肿瘤位于胰腺头颈部，向后累及SMA的病例。此类病人行Whipple手术时通常先行扩大Kocher切口（Cattell-Braasch手法），充分暴露胰腺后方，左侧至腹主动脉前方，上至SMA起始部（即左肾静脉上缘附近），下至肠系膜下动脉分支平面，行No.16淋巴结清扫。此时，可解剖探查SMA下缘右侧方，行神经淋巴结缔组织清扫，并直接触摸动脉发出部，判断肿瘤与动脉的关系。当肿瘤主要位于钩突部，向左侧累及SMA主干时，则更适合采取结肠下左后入路。结肠下左后入路是通过打开Treitz韧带，游离十二指肠空肠曲，于横结肠系膜及肠系膜根部自左向右、自浅及深、由远及近寻找SMA，过程中可充分清扫SMA起始部约5 cm范围内上-前方、右侧及下-后方范围内的神经淋巴结缔组织。结肠下左后入路也适合肿瘤累及结肠中动脉病例的早期探查和肿瘤清扫。此外，通过后方“动脉优先”入路，能够在术中早期辨认、保护替代肝右动脉，是动脉优先入路的优势之一［17-18］。 在胰十二指肠切除术中，常须对腹腔干-肝动脉系统进行优先探查，对此，笔者团队提出了腹腔干“动脉优先”的概念。具体方法是：自肝门部开始解剖肝十二指肠韧带，并沿肝固有动脉及肝总动脉进行解剖性探查。相对于SMA，肝动脉的暴露和探查较浅显且易掌握。对于腹腔干的“动脉优先”入路，有两种选择：一是上方入路，自胰腺上缘，在完成肝动脉的解剖后，继续向腹腔干和腹主动脉方向解剖，此种方法能够实现对腹腔干上缘的显露和清扫，适合肿瘤自血管下方侵犯以及腹腔干发出部位较高的病例；另一选择为后方入路，同上述SMA后方入路途径，通过扩大的Kocher切口，自下方右侧对腹腔干的侵犯情况进行评估，适合肿瘤侵犯腹腔干上缘，以及腹腔干起始部较低和体格纤瘦的病例。 对于胰体尾癌病人，也通常能够实施“动脉优先”策略。笔者中心常用的方法为，通过后方入路法实现对于SMA和腹腔干右侧方的探查，通过肝动脉-腹腔干的上方入路，完成对于此两条动脉的探查和部分清扫，临床疗效良好。此外，在施行Appleby手术前，需要探查胃十二指肠动脉的发出部及肝固有动脉是否受到累及，避免出现胆汁瘤、肝功能衰竭或肿瘤残留。
3.1 保留动脉并清扫周围神经丛 在胰腺癌病人中，绝大部分的动脉侵犯仅累及动脉外弹力层以外丰富的神经纤维结缔组织，这是动脉周围神经丛清扫的解剖学和肿瘤学基础［10］。笔者中心对于动脉存在侵犯，但术前增强CT检查未见动脉僵化、变形等征象的病人，在术中进行解剖时，首先试行动脉鞘剥除，连同肿瘤整块切除动脉周围的神经淋巴结缔组织，清扫深度达动脉外弹力层。在剥离血管肿瘤累及段的过程中，尤其须注意动脉本身以及伴随静脉［肠系膜上静脉（SMV）］的分支和属支，如果处理不当会引起血管壁撕裂而导致被动姑息性切除或被迫放弃手术。清扫的周径应根据肿瘤累及的部位，不必拘泥于指南规定的180?范围；为达到根治性切除，可行360?清扫，尽管部分病人会发生腹泻等并发症，但绝大部分均可控，相对于生存获益，此并发症的发生风险在可接受范围内。 笔者中心开展的一项回顾性研究中，共分析了32例应用动脉鞘剥除技术的胰腺癌根治术病例，其中胰头癌12例和胰体尾癌20例，结果发现，与传统胰腺癌根治术相比，应用动脉鞘剥除技术虽然手术时间更长，但二者在术中出血量、术后并发症发生率和病死率方面差异无统计学意义。初步随访结果显示，应用动脉鞘剥除技术和经常规手术治疗的胰腺癌病人的1年存活率分别为72.0%和64.0%（暂未发表的数据）。 在胰十二指肠切除手术中，无论是“钩突优先”、“后方入路切除”、“胰腺全系膜切除”、“神经丛悬吊法”还是“后腹膜整块切除”，其核心要义均强调了对于肠系膜上血管周围，特别是SMA周围神经淋巴结缔组织的清扫［19-22］。这一类手术策略是胰腺癌根治术发展的集中体现，而且对于动脉累及病例的R0或R1切除，上述策略则显得更加重要。 3.2 联合动脉切除 总体上，联合动脉切除的胰腺癌根治术并未受到广泛的推崇。证据显示，与未联合动脉切除的病例相比，联合动脉切除的手术风险显著增加，包括围手术期并发症发生率（OR=2.17）、再手术率（OR=3.28）以及病死率（OR=5.04）均显著升高［23］。同时，联合动脉切除病人的生存期更短，1年、3年和5年的存活率分别为49.1%、8.3%和0，但优于未接受手术切除的病人［23］。临床相对常采用的改良Appleby手术的术后并发症发生率和病死率并不高于传统胰体尾切除术，其R0切除率近75.0%，同时术后中位总体生存期为14.4～17.0个月，与传统胰体尾切除术相当，优于仅接受姑息性治疗的病人［24-25］。 对于术前CT检查判断或术中探查无法行动脉鞘剥除，而通过动脉切除能够达到R0切除的病人，在征求病人家属同意的前提下，可行联合动脉切除重建的胰腺癌根治术。常见联合切除的动脉包括腹腔干（改良Appleby手术）、肝动脉（包括变异肝动脉）、SMA等［18，23］。动脉切除后，如何维持有效器官血供是一个关键问题，可供选择的方案包括不重建、直接吻合、自体动脉和静脉重建、移植物重建等［23，26］。对于改良Appleby手术，大部分的学者选择如术中确定侧支循环良好则不行重建，而Klompmaker等［25］所提倡的通过术前肝动脉栓塞以降低肝脏缺血风险的策略，目前尚未得到临床证据的支持。而对于联合肝动脉以及SMA切除病例，重建动脉血供是最佳的选择。笔者曾计划性使用胃十二指肠动脉（GDA）残端进行3例替代肝右动脉切除后的重建，此方法具有安全有效、技术便利等优势，同时能够避免人工移植物所引发的感染和血栓等问题［18］。 通过回顾性分析笔者中心所行的12例联合动脉切除病例发现，术后并发症发生率为58.3%，病死率为0，R0切除率为50.0%，1年存活率为58.3%（未发表数据）。常见的动脉切除和重建直接相关并发症则包括出血、血栓形成和器官缺血性疾病，发生率约为17.0%［23］。
4多学科综合治疗协作组（MDT）模式下的胰腺癌手术治疗 目前，MDT成为了胰腺癌诊治中必不可少的因素之一，尤其对于累积动脉的胰腺癌病人，更是MDT模式发挥作用的重要领域［27］。 新辅助治疗在局部进展期胰腺癌治疗中日益受到重视，尽管目前尚无随机对照试验（RCT）证据支持其临床应用，但已开始成为少数单位的临床常规选择［28］。但真正能够通过新辅助治疗实现术前肿瘤降期的并不多见，甚至期间疾病进展。因此，新辅助治疗更应被视为筛选适宜手术病人的一种手段，而非仅用于增加手术切除率［28］。从另一角度看，如果经过新辅助治疗后病人肿瘤无进展，手术则约有近40%的病人获得R0或R1切除可能，术后中位生存期分别可达24.6、11.9个月［29］。 动脉受累的胰腺癌外科治疗领域存在的另一重要问题则是手术根治性的评判标准。新的胰腺癌R0切除标准是指对环周切缘全面评估并采用镜下“1 mm原则”切缘标准［2］。新的R0切除标准能够更好地反映肿瘤切缘对于生存预后的影响［3］。因此，全面系统的病理学评估是各种手术优化策略效果评价的重要指标。 目前，仅通过药物治疗，局部进展期胰腺癌病人的生存期已经>15个月［30-31］。随着更有效的化疗方案成为临床常规，以及各种新药进入临床，药物治疗后的胰腺癌病人生存期有望进一步延长。当然，手术仍然是目前惟一有可能治愈胰腺癌的手段。对于胰腺癌，最好的临床治疗实践仍是外科R0切除，同时联合术前、术后的辅助治疗。 对于局部进展期胰腺癌的外科治疗，特别是针对动脉累及病人，目前仍然有很多临床问题尚待解决。动脉累及是否意味着肿瘤生物学行为更差？通过对于淋巴结和骨髓微转移灶的系统研究，Rehders等［32］认为动脉累及胰腺癌并非意味更差的生物学行为，而是源于肿瘤特殊位置。如何选择外科病人？基于肿瘤生物学的病人选择是未来切实提升手术治疗效果的关键。如何平衡手术和放化疗的应用？在胰腺癌综合治疗的时代，实施根治术的目的应包括以下两个方面：追求肿瘤的R0切除，守住R1切除这条底线，以及尽可能减小手术产生的对于肿瘤综合治疗的干扰，而更新的化疗方案（低毒高效）则会成为术后延长生存时间的有效方法。对于外科医师，则需要对外科干预“所能”和“所不能”有清醒的认识。对于“所能”，力求完美、追求R0；对于“所不能”，则应该勇于打破学科藩篱，与外科同道一起为病人提供基于临床证据的最佳实践。 （参考文献略） （2017-05-25收稿）
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