【原】【述评】联合动脉切除在胰腺癌手术中的价值

临床肝胆病杂志 2019-12-13

展开全文

动脉切除的研究进展

2014年版中国胰腺癌诊治指南及2015年版NCCN胰腺癌指南均对不可切除的胰腺癌诊断进行了规范。

(1)胰头癌：①远处转移；②肠系膜上动脉包裹超过180°，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；主动脉或下腔静脉浸润或包裹。

(2)胰体尾癌：①远处转移；②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹超过180°；③肠系膜上静脉/门静脉受累，不可切除重建；④主动脉浸润。基于此局部晚期胰腺癌因常侵犯或紧贴腹腔动脉干、肝总动脉和(或)肠系膜上动脉，通常被视为不可切除的胰腺癌。尽管如此，国内外一些学者也未曾停止过对动脉切除的临床研究。

一项病例匹配对照研究分析了联合动脉切除组的胰腺癌根治术（有计划且连续的26例）和未行动脉切除组的生存率差别。动脉切除组术后1年和3年的生存率分别为65.9%和22.1%，中位生存期17个月；未行动脉切除组分别为50.5%和17.6%，中位生存期12个月。结果表明二者术后1年和3年生存率相当，多变量分析表明切除动脉壁的浸润、切除淋巴结总数≤15个、神经浸润是影响胰腺癌术后生存率的独立影响因素。此项研究取得的结果令人鼓舞，提示有目的性的包含动脉切除在内的整块切除对胰腺癌手术具有重要的价值。

与联合静脉切除的胰腺癌手术相比，联合动脉切除多限于一些大型的胰腺中心，总体样本量仍偏少，且多为回顾性研究，尚缺乏多中心大样本的前瞻性研究，对肯定动脉切除价值的说服力有限。鉴于此，一项系统性综述和迄今样本量最大的Meta分析研究了动脉切除对于胰腺癌手术患者围手术期并发症及生存率的影响。该研究包含26项临床研究，涉及1973-2010年的2609例胰腺癌患者，其中366例行联合动脉切除的胰腺癌手术，结果表明与未行动脉切除组相比，联合动脉切除组的围手术期并发症发生率及再手术率均明显增高，1年及3年生存率明显下降，围手术期病死率是前者的5倍。但是，上述Meta分析存在异质性，且包含许多非计划性的动脉切除，因此也指出对于那些优选后的局部晚期胰腺癌患者行联合动脉切除的胰腺切除术更有利于其生存。

此外，上述Meta分析研究中包含的R0切除仅占57%（206/366），但对于动脉受侵的局部晚期胰腺癌，联合动脉切除的胰腺癌切除术只有达到根治性R0切除才有意义，患者生存率才会得到提高。因此，可以认为联合动脉切除的高围手术期并发症发生率及病死率是影响生存率的主要因素，精心选择适合动脉切除的患者，争取做到根治性R0切除，并做好患者围手术期的管理及处理工作，对于提高胰腺癌的总体生存率会大有裨益。

虽然不断有研究报道联合动脉切除治疗胰腺癌的围手术期并发症发生率及病死率高且生存率低，但也指出治愈胰腺癌的唯一机会是保持切缘阴性，血管切除是一个有效的治疗方法，且建立在精选基础上的动脉切除是值得的。这就在一定程度上肯定了联合动脉切除治疗胰腺癌的价值，因此近年来对联合动脉切除的研究不断深入。

Yamamoto等对13例T4期胰体癌实施联合腹腔动脉干切除的远端胰腺切除术，与未行腹腔动脉干切除相比，术后并发症发生率（92% vs 60%）及切缘阳性率（69% vs 26%）均明显增高，但对生存率没有影响，且中位生存期明显高于未手术组，该项研究表明即使没有达到根治性R0切除，联合动脉切除对于改善局部晚期胰腺癌的预后仍有重要作用。然而，对于手术适应证仍应严格把握，尽可能做到降低并发症发生率并提高切缘阴性率，进而提高联合动脉切除的生存率。因此，寻求R0切除成为目前动脉切除研究中的一个重中之重。

通过术前10个月的放化疗使1例累及腹腔干、肝总动脉及胃十二指肠动脉的局部晚期胰体癌获得了联合腹腔动脉干的R0切除，术后再辅以放疗，随访至17个月未见肿瘤复发。

随后，Christians等对术前评估为不可切除的局部晚期胰腺癌进行了≥2个月的新辅助化疗，然后重新分期，观察肿瘤对全身治疗的反应性，入选影像学提示无肿瘤进展迹象且肿瘤指标［糖链抗原(CA）19-9、癌胚抗原（CEA)］稳定或显著下降的患者，再进行6周以上的放化疗，4~5周后再次分期，最终优选耐受诱导治疗、一般情况较好、影像学上无进展且肿瘤指标稳定或下降的13例患者作为手术对象，其中10例行联合动脉切除的胰腺切除术，包括6例联合腹腔动脉干切除的远端胰腺切除术、1例联合腹腔动脉干切除的中段胰腺切除术、2例联合肝动脉切除切除的胰十二指肠切除术及1例联合肝动脉切除切除的全胰切除术，围手术期并发症发生率为30%（3/10）、病死率为0，R0切除率达85%（11/13），中位随访21个月无病生存率达62%（8/13）。

此外，Amano等对侵犯腹腔动脉干和（或）肝总动脉的13例局部晚期胰腺癌患者术前给予吉西他滨+爱斯万（S-1）+外照射的放化疗方案，然后行联合动脉切除的胰腺癌切除术，术后并发症发生率为62%（8/13）、病死率为0，R0切除率达92%（12/13），术后1年生存率达92%（12/13），而且术后病理提示50%的患者无腹腔动脉干的侵犯且38%（5/13）的患者出现癌细胞坏死（＞90%）表现。

上述研究表明有计划的联合动脉切除对于降低围手术期并发症发生率及病死率具有重要作用，建立在有效诱导治疗基础上的优选患者将获得更高的R0切除率和更好的预后。然而，上述研究的样本量较少，缺乏有效的对照，且尚缺乏统一的新辅助治疗方案，因此仍需深入研究。

动脉切除的血管重建

理论上，动脉切除可能会面临血管重建的问题，以保证足够的脏器灌注。肝脏灌注不足可导致肝脏缺血、坏死及感染，以及胆管相关并发症发生，这会直接导致动脉切除围手术期病死率增加，进而影响到术后总体生存率。因此，如何评估动脉重建的必要性及寻求安全可靠的动脉血管重建方法对提高联合动脉切除的胰腺癌手术患者的生存率至关重要。动脉血管重建应视术前判断及术中情况而定，且应在胰腺手术完成之前进行。动脉因肿瘤浸润需要重建常发生在腹腔干、肝总动脉或者右肝动脉起源于肠系膜上动脉的变异情况。在胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术或全胰切除术时，腹腔动脉干可能被术者从其主动脉起源处切除。行联合腹腔动脉干的远端胰腺手术时，术中钳夹腹腔动脉干若致肝总动脉的平均动脉压下降＞25%，则必须行肝总动脉的重建以保证肝脏灌注并确保手术安全性。只要肝固有动脉能够保留，重建就有可能，可以选择直接吻合或血管移植物。胃左动脉和脾动脉切除后通常不需重建，因为一些患者往往需要联合脾脏切除。肝固有动脉或肝总动脉重建后必须保证肝脏灌注，这种重建可以选择来源于腹腔动脉干的动脉血管或静脉移植物。

有研究表明脾动脉对于重建肝动脉切除或肠系膜上动脉以保证肝脏或小肠的灌注应该是一个方便且合理的选择，必要时可以作为血管移植物和主动脉之间的连接，尤其是在腹腔动脉干可以保留的前提下进行转位。此外，亦有关于动脉切除后各种血管重建方式的报道可供参考，为确保联合动脉切除的胰腺切除术的安全性提供很好的策略。

本中心前期进行联合异位肝右动脉切除及自体动脉重建的胰十二指肠切除术3例，异位的右肝动脉均起自肠系膜上动脉，均受肿瘤侵犯，其中1例（胆总管腺癌）为术中发现，另2例（胰腺腺癌）为术前CT提示，为避免术后肝脏及肝胆管缺血性损伤，术中均游离保留正常的胃十二指肠动脉约3 cm，将其残端与异位肝右动脉切除远端行端-端吻合，予5-0Prolene行连续缝合，吻合远端动脉搏动良好，围手术期并发症发生率及病死率均为0，术后病理均提示R0切除，术后查腹部CT动脉成像均示重建动脉通畅且肝脏血运良好，无并发症。因此，笔者认为术前精确的手术评估及精准的手术规划，加之术中精细的手术操作及术后精心的患者管理，最终确保了胰腺癌联合动脉切除及动脉重建手术的安全性和有效性。另外，为避免胰瘘对动脉残端吻合造成致命性出血风险，甚至可以考虑全胰切除。然而，考虑到本中心的手术例数有限，因此仍需进一步研究。