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深入探讨病因病机理论，对正确认识疾病的发生发展、提高中医药临床疗效具有重要意义。中医对病因病机的认识来自于对临床典型证候表现的分析，但又不等同于对疾病症状、体征等表象进行聚类的证候分类研究。病因病机反映疾病的本质与演变规律，即透过表象变化探求疾病本质。随着社会发展及疾病谱的改变，对疾病的病因病机认识也需不断深化。 慢性乙型肝炎肝硬化是中国常见慢性肝病的主要死亡原因之一，其治疗尤其肝组织学的改善仍是一医学难题，中医药治疗有特色优势。本文通过对益气补虚的黄芪汤防治乙肝肝硬化的效应基础分析，为提高中医对代偿期肝硬化虚损病机的认识提供部分病理学基础。 1 中医对肝硬化病因病机的认识与发展 中医学认为肝硬化属“积证”范畴。积为脏病、属血分，病程长、病情重，且腹块有形，痛有定处。故既往中医对慢性肝炎肝硬化的病机认识主要集中在血瘀阻络上。《中医内科学》认为：“一般常用活血化瘀为主”，《实用中医内科学》指出：“病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治法，重在活血”。有关“积”的病机论述首见于《内经》。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也??若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。《素问·经脉别论》曰：“勇者气行则已，怯者著而成病”，提出了“温气不行，凝血蕴裹而不散”的病机理论。 1.1 临床流行病学调查发现肝炎后肝硬化的基本病机为气虚血瘀 本课题组多年来致力于以信息系统视角研究复杂的中医证候及病机理论。分别采用系统聚类、主成分分析、逐步判别及方差分析等多元统计方法探讨了肝炎后肝硬化中医证候的分类特征及规律。本课题组对系统采集的900例确诊为肝炎后肝硬化患者基本信息，通过因子分析（二次公因子提取）及两阶段聚类分析、特征提取和规律探索，发现乏力、脾大、纳差、胁痛、腹胀、齿衄、蜘蛛痣、肝掌、脉弦（表达频数40.00%-77.11%）等信息是与肝炎后肝硬化疾病相关的共性“因子”，具备“气虚血瘀”病机的基本特征，是肝硬化的“共性病机”。明确湿热内蕴与肝肾阴虚是肝硬化的主要证病机。同时，发现了具有组合特征的与临床实际基本吻合的证候信息。 1.2 结合文献研究及近现代名中医认识，提出肝硬化“虚损生积”的病机新理论 肝硬化以肝脏组织结构的损伤变性为基本特点。其微观上表现为：肝细胞坏死、减少，大量纤维组织增生、假小叶与结节的形成；宏观上表现为：肝脏体积萎缩、硬化及血液循环异常等。以上表现提示肝硬化是以形质损伤与瘀血阻络为病机特点的癥积病症的典型代表。 《黄帝内经》首次提出虚损致积的基本观点。《素问·邪客》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤??留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积”。基于肝硬化长期的中医诊疗实践，关幼波老中医指出：由于气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾肿大），进而凝缩坚硬，推之不移，若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露（腹壁或食道静脉曲张）。因此，气虚血滞为肝硬化之本，而湿毒热邪，稽留血分是为标。名老中医刘树农则认为：肝硬变先由肝脏正气亏虚（主要是肝阴不足），肝炎病毒（湿热之邪）乘虚入侵，留而不去，造成了血行不利，脉络瘀阻，导致肝脏实质逐渐损坏。以上论述均从不同侧面揭示了“虚损”（主要表现在气虚和肝肾阴精虚损两个方面）在肝硬化“癥积”病症形成过程中的重要意义。 1.3 基于慢乙肝和代偿期肝硬化患者的临床证候演变规律解析中医病机理论 本课题组运用计算机自动识别系统，对经活检肝组织病理学诊断的111例慢乙肝和100例代偿期肝硬化患者的临床表征信息辨证分析发现，气虚血瘀证和肝胆湿热证的表达频率在两组间无显著性差异，但以气虚血瘀证的表达率为高，在慢乙肝组和肝硬化组间分别达32.4%及32.0%。慢乙肝患者以肝郁脾虚证为多见（11.7%，而肝硬化组为2%），肝硬化患者则以肝肾阴虚证候表达率为高（34.2%，而慢乙肝组为17.1%）。这些数据表明湿热病邪耗气伤阴，气虚血瘀是慢性乙型肝炎肝纤维化向肝硬化演变的基础病机；进展到肝硬化期，则以肝肾阴虚为主要病机，论证了肝硬化基本病机中的虚损是以“精气虚损”为主的认识。 运用相似度夹角余弦法分析慢乙肝和肝硬化患者5种证和生物学指标的关系，发现贯穿慢乙肝和肝硬化两个病理阶段的气虚血瘀证，均与肝组织汇管区炎症及肝纤维化分期密切相关（相似度系数均>0.6）。但慢乙肝的炎症活动度（小叶内炎症）和肝细胞坏死（碎屑状坏死，PN）与肝胆湿热具有较高的相似度；而肝硬化期肝细胞坏死（PN）及炎性病变则与肝肾阴虚的关系更为密切。这一比较研究结果表明，肝细胞坏死、肝组织炎性损伤是肝硬化“虚损”病机的主要病理学基础。 综上，基于临床流行病学调查，慢乙肝和肝硬化的证候病机比较及其与病理学指标相关性分析，结合对肝硬化癥积病机的系统文献整理及近现代名中医对肝硬化病机理论的认识，明确气虚血瘀是慢性乙型肝炎发展为肝硬化的基本病机。肝肾阴虚、湿热之邪留恋及血脉瘀阻，为肝硬化所共有的3个基本因素。肝细胞的变性坏死、肝组织炎性损伤是肝硬化发生及演变发展的病理基础。从而提出肝硬化“虚损生积”的病机本质是肝脏形质损伤，阴精亏损，无以化气为用，以致气血不行，凝血蕴里不散而成积。治疗上当益精补虚、活血化瘀，促进精气来复，修复其形质损伤。确证在疾病早期，应亟早采用益气补虚治本之法干预，以有效阻断肝硬化的进一步发展。 2 以黄芪汤为载体的补虚效应基础研究，为肝硬化虚损病机理论提供实验依据 基于肝硬化“气虚血瘀”基本病机及“肝肾阴虚、湿热内蕴”主要证病机，课题组遵循方证相应的基本原则，采用“病-方-效-证”结合的综合研究设计思路，以益气的黄芪汤、祛瘀的下瘀血汤、滋肾养肝的一贯煎及清热利湿的茵陈蒿汤4个具有代表性的古典方剂干预治疗国际上常用的四氯化碳（CCl4）、二甲基亚硝胺（DMN）、胆管结扎（BDL）及猪血清免疫损伤等4种不同方法制备的大鼠肝硬化模型进行比较研究，以肝脏组织病理学、肝功能等评价不同功效方剂的干预治疗效应。发现黄芪汤对3种（CCl4、DMN及BDL）模型均有作用，充分显示了益气补虚对肝硬化的共性效应。 黄芪汤，又名黄芪六一汤。始载于《和剂局方》，由黄芪和甘草组成；治疗诸虚不足，肢体劳倦，心中烦悸，唇口干渴，食少面黄。该方重用黄芪为君，辅以甘草，具有益气补虚损之功，历来或被单独应用，或取其药对组合应用于复方之中。《医方集解》认为“黄芪配甘草，大能生血”，提示该二药配伍的重要意义。 2.1 黄芪汤的关键作用环节是抑制TGF-β1生成，从而抑制肝内细胞异常转分化、肝细胞凋亡 肝硬化的发病机制是各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，形成肝纤维化，最终发展为肝硬化。肝内血管新生及其假小叶形成是肝硬化重要的形态特点，而TGF-β1信号通路的活化——肝星状细胞（Hepatic Stellate Cell，HSC）转化为肌成纤维细胞及其细胞外基质（Extracellular Matrix，ECM）代谢紊乱，则是其形成的核心的病理环节。针对此关键机制为靶标的研究是治疗学研究的焦点。 TGF-β1是纤维化发生的关键细胞因子，肝细胞生长因子（Hepatocyte Growth Factor，HGF）是抗纤维化的细胞因子。课题组在明确药效的基础上，深入研究益气补虚方药防治肝硬化的细胞分子作用机制。发现黄芪汤可显著抑制BDL、DMN两种动物模型肝硬化的发展，其主要作用机制在于抑制TGF-β1的基因与蛋白的表达，提高HGF的蛋白表达，从而抑制HSC的活化以及肝内胆管细胞向肌成纤维细胞的转分化，抑制胶原等ECM的生成。此外，黄芪汤可抑制大鼠肝硬化肝组织TGF-β1表达及其Smads转导通路的活化，抑制基质金属蛋白酶组织抑制因子1（Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinases 1，TIMP1）与基质金属蛋白酶2 （MatrixMetalloproteinases 2，MMP2）蛋白量及其活性；能显著上调肝组织Prdx6、Hsp70蛋白及CAT活性，降低L-FABP14蛋白表达；基因芯片分析结果显示，黄芪汤抑制α-平滑肌肌动蛋白（α-Smooth Muscle Actin，α-SMA，HSC 活化的指标）表达的作用机制在于显著下调肌动蛋白合成相关基因（PDZ 和LIM domain 3）的表达。从而证实益气补虚损之法确可从源头上阻抑肝硬化的发生、发展。 2.2 黄芪汤的主要效应物质及有效组分配伍的协同效应及其关键机制是抑制TGF-β1信号通路 从方剂的药效学追踪及组分/成分（黄芪总皂苷、总黄酮，甘草酸，甘草总苷）的均匀设计研究发现，黄芪汤的主要效应组分是黄芪总皂苷（Total Astragalus Saponin，AST）与甘草酸（GlycyrrhizicAcid，GA）。而黄芪汤人体药代动力学亦证实，黄芪汤吸收入血的主要化学成分是黄芪皂苷、黄酮以及GA。AST与GA抗肝纤维化的协同增效作用与其干预TGF-β1/Smads信号通路有关。AST与GA联用，能显著抑制BDL和DMN模型大鼠肝组织炎症和胶原沉积，降低肝组织羟脯氨酸（Hyp）含量，能显著减少α-SMA蛋白表达，抑制JS-1细胞的增殖及α-SMA、Col ⅠmRNA及蛋白表达，且具有协同增效作用。以上表明黄芪汤益气效应是在针对肝纤维化形成与发展的关键环节发挥作用。 论治效应是中医病机理论科学论证、整体还原的主要途径。结合现代实验技术，通过显效方剂相应模型病理变化与方剂效应机制的研究，发现肝硬化虚损病机中气虚的的主要病理特征，即HSC的活化（或逆分化）及肝细胞、胆管上皮细胞向肌成纤维样细胞的转分化（肝内细胞表型与功能的病理性改变）。而胶原纤维过度增生以及血管异常生成的结局则为血瘀的主要病理变化。初步解析了“虚损生积”（虚损为积之本，血瘀为积之标）的病机理论内涵，部分实现中医病机理论与现代病理生物学概念的沟通。 3 基于黄芪汤补虚效应的肝硬化虚损病机的临床治疗实践 对于积证，《黄帝内经》首次提出固本驱邪的基本治疗原则。如《素问·论治第十三》曰：“有故无殒亦无殒，大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。其中认为治疗癥积病的首要原则是固护正气，谨慎循序的施行驱邪攻逐之法，并首创“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的治疗虚损基本大法。《难经》首次提出了五脏虚损的基本治则，曰：“谓损其肺者益其气??损其肝者缓其中；损其肾者益其精”。对后世虚损辨治有着极深的影响，至今仍指导着临床。 气虚反映了机体全身抵御疾病能力的下降，从而各种病邪容易内损机体，致机体形质损伤。同时，精气虚损，气血不行，凝血蕴里而不散，积乃成焉。黄芪汤有补中益气，缓中生津之功，对于虚损的诸多病症都有疗效。基于前述肝硬化虚损的病理基础是以气虚为先，课题组开展了以黄芪汤为载体的“以效证因”的临床研究。 3.1 益气补虚的黄芪汤可显著改善肝硬化肝组织学变化 本课题组通过对112例乙肝后肝硬化患者48周临床观察结果表明，益气补虚的黄芪汤可抑制肝硬化肝细胞坏死，对肝硬化肝组织的改善率达53.6%。其具体表现为黄芪汤可减轻肝组织碎屑状坏死，有效率为57.1%，可抑制汇管区炎症，改善率达71.4%，而扶正化瘀片分别为47.4%和61.4%。两组间无显著性差异。这表明单用益气补虚方药即可有效逆转早期肝硬化。 3.2 临床表征信息分析，发现黄芪汤可以显著改善肝硬化患者乏力等气虚的临床表现 对中医四诊信息（即通过中医证候量表采集）进行数理统计分析，以中医证候量表评分下降率评价黄芪汤对患者临床症状改善情况。结果示黄芪汤治疗的愈显率（痊愈+显效）为43.3%，有效率为83.3%，与扶正化瘀片（分别为56.4%与85.5%）相比无显著性差异（P>0.05）。具体分析其对疾病症状的改善率，与治疗前比，黄芪汤可显著改善乏力（58% vs. 28%）、面晦暗（74% vs. 49%）、面萎黄（55% vs. 31%）等气虚的临床表现。 综上，遵循“审证求因、审因论治、以效证因”的中医研究思维方法，采用随机对照临床试验，发现益气补虚的黄芪汤可显著改善肝硬化患者肝组织炎症坏死，促进肝纤维化的逆转，从治疗效应上，为肝硬化虚损病机理论提供了证据。初步确立了“益气生精、补益虚损”这一治疗肝硬化的治本之法。 4 总结与展望 本文基于黄芪汤治疗代偿期肝硬化的临床实践，并结合文献、流行病学调查及体内外效应机制研究，从3个方面系统探讨了肝硬化“虚损”病机中精气亏虚，气虚为先的病机理论。 首先，基于临床流行病学调查及文献整理，发现导致慢性肝炎进展为肝硬化的主要病机是气虚血瘀，因而提出肝硬化“虚损生积”的病机理论。其次，基于论治效应及“病-证-方-效”结合的思维方法。通过益气补虚方剂黄芪汤的效应机制，验证了肝硬化气虚血瘀的基本病机，并阐释了其与现代病理生物学机制的关联性，即肝脾气伤（细胞形质改变）为先，HSC活化及肝内细胞转分化，导致ECM大量合成、异常沉积（血瘀）；而肝肾阴精虚损（形质损伤）表现为肝细胞坏死、肝窦内皮损伤，肝内血管新生与改建，形成门脉高压（瘀血阻络），肝组织结构紊乱，肝脏硬化。为肝硬化气虚血瘀的病机构建了现代病理生物学依据。第三，以效证因，发现益气补虚的黄芪汤可显著改善肝组织炎症坏死，促进早期肝硬化的逆转，从治疗效应为代偿期肝硬化虚损病机中气虚为先理论提供了证据。 明代张景岳在论治虚损时指出“善补气者，能使气中生精”，为黄芪汤“益气生精”，治疗“诸虚不足” 构建了中医理论基础。本课题组以黄芪汤为载体的系列基础与临床研究结果部分揭示了基于疗效的乙肝肝硬化虚损的病理生物学机制，阐释了宏观中医病机与现代微观病理变化的部分内在关系，开辟有效治疗肝纤维化及早期肝硬化的新途径并明确其主要效应物质基础，突破了中医治疗肝硬化“重在活血”的局限。 然而，“虚损”的病理基础是阴阳气血精液的兼挟亏虚，而其病理结果则是脏腑形质结构的损伤。因此，在慢性肝病发展到肝硬化期及其失代偿期，当属以脏腑形质伤损( 肝积) 为主要特点的虚损，其临床表征以肝肾阴虚证的表达率最高（34.2%）。宗《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”的理论，本文认为肝硬化的诊治，除了重视气虚血瘀的共同病机外，还必须高度重视阴精亏虚在脏腑形质结构伤损中的意义。今后除需进一步扩大样本开展益气补虚法治疗肝硬化的临床研究外，还需进一步深化对肝肾阴虚在肝硬化虚损病机中的病理基础及补益肝肾的效应机制认识，以期为肝硬化虚损病机理论提供更为完整的基础及临床证据，为发展中医病机理论、提高肝硬化这一难治性疾病的临床疗效做出贡献。 |
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