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作者：潘晶晶 唐业欢 叶慧义 来源：中华全科医师杂志2013年8月第12卷第8期607-609页 【提要】 癌栓形成是原发性肝细胞癌常见的转移方式，由肿瘤在门静脉、肝静脉或胆管内生长而成。脉管内癌栓有着各自的CT、MRI特征，正确诊断肿瘤及其合并的癌栓有助于及时制定有效的治疗方案、改善预后。 原发性肝细胞肝癌(HCC)是发生于肝细胞的恶性肿瘤，我国每年患病人数约为ll万-13万。尸检肝癌转移率高达70%以上，其转移方式包括血行转移、淋巴转移和种植性转移，以血行转移最为常见。肿瘤细胞侵犯肝血窦，在肝门静脉和肝静脉内形成癌栓。癌栓是肝癌术后复发及肝内转移的重要因素，严重影响患者的预后，早期发现并及时治疗具有重要的临床意义。包括超声、CT和MRI在内的影像学检查是检出癌栓的重要方法，特别是配合动态增强扫描的CT和MRI检查大多能够做出准确的诊断。 门静脉是肝癌最易侵犯的血管，晚期肝癌患者约60% - 90%合并门静脉癌栓。门静脉癌栓被认为是HCC的门静脉转移，并可进一步造成肝内的广泛转移，是影响肝癌预后的重要因素。 典型CT表现：平扫多呈低或等密度，增强扫描动脉期轻至中度强化（有时可见癌栓内的滋养动脉显影），门静脉期受累血管内的低密度充盈缺损（图1-3）。 部分门静脉癌栓病例在增强后期出现血管壁粗细不均的线状、波浪状或花边状强化（图2），这种征象可能是肿瘤侵犯血管壁后癌栓进一步浸润生长，以及血管生长因子的作用在受累血管壁内形成新生的肿瘤血管。 典型MR表现：T1WI低信号，T2WI稍高信号，动脉期轻度强化，门静脉期呈充盈缺损改变（图4-7）。 HCC晚期可通过肝静脉途径转移到肺、肾上腺、骨、肾及脑等处。下腔静脉可和肝静脉同时受累，少数病例癌栓可向上延伸至右心房内。影像学表现与门静脉癌栓相似（图8 -11）。 HCC合并胆道癌栓的检出率为1.3% -4. g%，尸检的发现率为10. 1% - 10. 8%。既往普遍认为HCC合并胆道癌栓的病程进展迅速，预后不良。但近年国内外研究表明，胆管癌栓产生的梗阻性黄疸并不影响预后，积极的外科治疗可以获得较好的治疗效果。 胆道癌栓表现为受累胆道异常扩张并伴有其内密度或信号异常，单纯影像学表现有时与胆管细胞癌鉴别困难，但结合病史及原发肿瘤诊断则不困难。本病术前误诊率高，多被误认为肝功能衰竭、胆管癌、胆管结石等。临床上，肝癌患者若出现黄疸、便血或胆管炎症状，均应注意有无胆道癌栓。对于有肝炎病史、AFP阳性、影像学检查表现为胆道扩张者，即使未发现肝内肿瘤，也应考虑有胆道癌栓存在的可能。 根据肿瘤合并受累脉管系统内的充盈缺损表现，多数癌栓的诊断并不困难。但由于肝硬化、门静脉高压亦是门静脉血栓形成的好发因素，且血栓也表现为充盈缺损影，因此门静脉癌栓主要需与门静脉血栓相鉴别。
血栓的主要成分为纤维机化组织及沉着的钙盐，因而密度较高，CT平扫呈等或略高密度；癌栓内部为大量活性肿瘤而纤维组织相对较少，故其密度较低，CT平扫呈等或低密度。血栓多为偏心性栓塞，造影后呈部分充盈缺损，很少出现受累管腔扩张（图12 -14）；癌栓多为完全性栓塞，形成局部结节状、团块状甚至是广泛性门静脉充盈缺损，血管往往因为癌栓的膨胀性生长而扩张（图1-3）。 血栓内的陈旧出血及纤维组织在MRI上表现为T1WI信号偏高，T2WI信号偏低，增强无明显强化（图15 - 18）。此外，弥散加权成像癌栓信号增高有助于二者的鉴别。 在部分癌栓病例中，肿瘤侵犯血管壁并在其内形成新生的肿瘤血管，表现为血管壁的异常强化（图2），而血栓无此特征。 当迅速增长的门脉癌栓侵犯门静脉旁的动脉分支，来自小叶间动脉的血液直接汇入门静脉而形成动一静脉短路，造成在动脉早期即出现受累的门静脉分支显影，此改变不发生于良性血栓中。该征象具有显著的特异性，为肿瘤破坏血管的直接证据，高度提示癌栓存在。 |
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