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翻译原文： Elsayes KM, Shaaban AM, Rothan SM, Javadi S, Madrazo BL, Castillo RP, Casillas VJ, Menias CO. A Comprehensive Approach to Hepatic Vascular Disease. Radiographics. 2017;37(3): 813-836.初译：杨婧1，黄丽娜2，杨丽3 刘航4， 审核：崔恩铭5 译者单位：1 自贡市第一人民医院放射科； 2江苏省常熟市第二人民医院放射科；3复旦大学附属中山医院放射科；4上海二军大长海医院介入治疗科；5广东省江门市中心医院放射科。 摘 要 肝脏血供复杂，不但有经肝动脉（体循环）含氧血和经门静脉（门脉循环）缺氧血的流入，而且还有通过肝静脉到下腔静脉缺氧血的流出。多种血管变异均可以累及肝脏。一些血管异常病变可以导致肝脏局部强化，表现类似于严重的病理改变。本文作者讨论了可以累及肝脏血管的一系列病变和病理改变，包括变异、异常和累及门静脉的疾病，例如门静脉发育不良、血栓、海绵样变性、血栓性脉管炎、血栓性静脉炎、一过性的密度或信号异常、门静脉瘤和门静脉积气。多种疾病可以累及肝动脉，包括血栓形成、狭窄和动脉瘤或假性动脉瘤。同时本文也讨论了不常见的静脉流入血，即“第三方血供”，包括迷走胃右静脉、迷走胃左静脉、上腹部附脐静脉和胆囊静脉。此外，本文还讨论了累及下腔静脉和肝静脉的一系列变异和病变，包括血栓、布加综合征、血管闭塞性疾病、狭窄、扭曲、充血性肝病、肝紫癜。阐述了肝血管分流，包括门体静脉分流（肝内外）、肝动脉-门静脉分流、遗传性出血性毛细血管扩张分流和获得性动静脉瘘。熟悉这些血管疾病的发病机理和影像特征，可以帮助影像诊断和指导合理的临床处理。 教学要点 ▪ 门静脉受侵（癌栓）的影像表现包括超声上癌栓内见血流信号，增强CT或MRI上见门静脉扩张和癌栓强化。癌栓（或血管肿瘤）的密度或信号与原发肿瘤类似。 ▪ 当肝动脉多普勒超声出现了小慢波，要怀疑有肝动脉狭窄的可能，这是由于上游狭窄，表现为延长心脏收缩加速期（大于80毫秒）、抵抗指数降低（小于0.5）。但是，如果局部速度峰值大于200cm/sec，就可以直接诊断肝动脉狭窄。 ▪ 通过迷走胃右和胃左静脉典型位置和迷走静脉穿过异常强化区域的走形，就能与肝脏真正的病灶相鉴别。 ▪ 骨髓移植后的病人有门静脉周围水肿、腹水、肝右静脉狭窄提示肝静脉阻塞病变，而小肠壁增厚则提示有移植物抗宿主反应。 ▪ 这些血管性病变表现为动脉期强化，门静脉期持续强化。显著的肝内外动脉伴随门静脉或肝静脉分支早期充填，提示有相关的动脉门静脉分流或动静脉分流。 前 言 肝脏是成人最大的器官，重约1.5kg。根据每个段有单独的血液供应和引流，将肝脏分为独立的8段。肝脏血供包括位于每个肝段中央区域的肝动脉和门静脉，引流静脉是由每个肝段外周的肝静脉构成。门静脉提供来自脾脏、胰腺、胃肠道的缺氧血，占肝脏血供的75%。肝动脉起源于腹腔动脉，提供肝脏含氧血，约占肝脏供血的25%。 门静脉和肝动脉各自分为左、右叶分支，进一步发出段分支，然后分出小叶间分支。最小的门静脉和肝动脉分支位于肝小叶（图1）的每个角。六边形的肝小叶代表了肝脏显微镜下的一个小单元。每个肝小叶有放射状排列的肝细胞和特有的毛细血管组成，毛细血管又称为肝窦。在肝窦内，肝细胞吸收血液中的营养成分和排除有毒的代谢产物，通过中央静脉（位于每个肝小叶的中央）引流肝脏的缺氧血，按照顺序分别流入肝静脉、下腔静脉和右心房。 图1: 肝脏断面放大示意图：显示为肝小叶，表现为六边形，代表了显微镜下肝脏的一个小单元。最小的门静脉（PV）、肝动脉（HA）和胆管（BD）分支位于肝小叶六边形的每个角，中央静脉位于每个肝小叶的中央，引流至肝静脉，然后进入下腔静脉（IVC）。 影像学在评估肝脏正常血管解剖、解剖变异、血管分流和判定分流血管开放程度、诊断畸形方面尤为重要。熟悉这些血管疾病的发病机理和影像特征，可以帮助影像学诊断和指导临床合理治疗。本文，我们不仅讨论了累及门静脉系统、肝动脉、不常见的额外流入血（第三方血供）和肝静脉系统的变异、异常和疾病的影像特征，也讨论了可能在血管之间存在潜在分流的影像特征。 门静脉系统 解剖变异 门静脉系统在妊娠4到10周发育，是部分卵黄静脉系统选择性退化和卵黄、脐静脉系统吻合部分持续存留的结果。Cover（1）最初已经描述了最常见的5种门静脉系统类型，I型（图2a）最常见，占 65%-80%（1-3）。第二种最常见的门静脉类型为II型和III型，分别占7%-11%和5%-13%。在II型中，门静脉主干分为门静脉右前、右后和门静脉左支（图2b）。在III型中，也称为Z形变异（图2c），门静脉右后支是主干的第一个分支 ，而门静脉左支是最后一个分支，它起源于门静脉右前支。IV型占0.1%-3%（图2d）。V型，肝六段分支发出门静脉右支，占0.1%-6%。另外有文献报道过其它类型，但是相当罕见，因此没放在这五种类型里面。 图2: 门静脉的解剖变异。斜轴位最大信号投影MR增强成像显示了门静脉系统最常见的解剖学变异。 LPV =左门静脉，MPV =中门静脉，RAPV =右前门静脉，RPPV =右后门静脉，RPV =右门静脉。 （a）Ⅰ型，门静脉的标准分支模式。（b）Ⅱ型，门静脉主干有三个分支，分别是右前，右后和左门静脉分支。(c) Ⅲ型，门静脉右后分支是门静脉主干的第一分支，门静脉左支是起源于门静脉右前支的最终分支。（d）Ⅳ型，Ⅶ段分支起源于门静脉右支。 门静脉退化 胚胎时期部分门脉血栓或者门静脉左右支未发育均会导致门静脉各分支的先天发育不良。肝叶萎缩可继发于门静脉分支发育不良（图3）（4）。在肝左叶发育不良和萎缩时，胆囊位置升高，接近膈肌，十二指肠球部上移，胃呈U形。肝右叶萎缩和发育不良表现多样，包括肝后胆囊、肝右静脉、门静脉右支及其分支萎缩和肝左叶、尾状叶的肥大（5）。 图3: 女性，32岁，超声发现门静脉左支发育不良伴肝左叶萎缩。轴位增强CT表现为门静脉右支正常，（a、c图白箭），肝左叶萎缩（b图白箭），门静脉左支小（发育不良），（b、c图黑箭）。 门静脉栓塞 许多情况可出现门静脉血栓，包括肝硬化、腹部肿瘤、腹部炎性病变，例如克罗恩、憩室炎和阑尾炎、高凝状态和外伤（6、7）。近来，发现门静脉栓塞与代谢综合征相关，尤其是与腹内肥胖相关（8）。血栓可以是非肿瘤或者邻近肿瘤侵犯血管而形成的癌栓。肿瘤侵犯血管（癌栓）的影像征象包括多普勒超声上发现栓子内有血流，或增强CT和MRI上门静脉扩张并伴有强化（图4）。癌栓或静脉肿瘤信号和密度也和肿瘤本身相似（9-11）。DWI上表现为弥散受限，然而单一的DWI信号不能有效鉴别血栓或癌栓，而DWI联合MRI其他影像特征对鉴别有一定帮助。 图4：男性，58岁，肝细胞肝癌。轴位增强T1加权MRI成像，动脉期（a）和静脉期（b），T2加权（C），肝左叶浸润性肝细胞肝癌，癌栓主要位于门静脉左支和门静脉右支近端，其动脉期增强，门静脉期廓清，和原发灶相似，T2WI上为轻度高信号。 门静脉海绵样变性是门静脉慢性血栓或闭塞的结果，导致门静脉周围大量的侧支形成，在增强CT（图5）的门静脉期表现为静脉血管团，或在超声上表现为肝门区血管肿块，伴有向肝血流，但流速并不随呼吸变化（12）。如果肝内门静脉也堵塞时，曲张血管可沿着整个肝内门静脉系统走形。胆囊静脉曲张和门静脉海绵样变性（门静脉周围多发血管影）进一步发展，包绕肝门胆管汇合部导致门脉性胆道疾病（血栓和门静脉高压等门静脉病变导致的胆管树病理改变）（13）。急性门静脉血栓或闭塞后，6-20天（12）内可发展为门静脉海绵样变性，同时可累及肝内外门静脉。 图5：男性，59岁，肝硬化伴门静脉海绵样变性。（a）彩色多普勒表现为肝门区多发杂乱的血管影。（b）轴位增强CT表现为肝门区多发扩张的血管，门静脉主干未见显示，是由于门静脉血栓形成导致的继发性门静脉海绵变性。 血栓性脉管炎 在血管胶原疾病的患者中，可见肝梗死、动脉炎、和门静脉血栓性脉管炎（14）。最初认为肝脏梗死是由于肝动脉的炎性改变，但是组织病理学分析认为主要的原因是门静脉系统血栓形成（15）。门静脉血栓的典型表现是门静脉分支充盈缺损伴炎症管壁强化。有报道称（图6），在增强CT和 MRI上肝实质内多发弱强化病灶是小脓肿。 图6: 29岁女性患者，血栓性脉管炎。患者有系统性红斑狼疮病史。（a）轴位T2加权半傅里叶RARE成像（弛豫增强快速采集序列）示肝左叶围绕门脉分支的晕征（白箭）。（b）轴位T1加权钆剂增强动脉期图像示肝左叶一过性信号异常并伴有边缘强化的低信号灶（黑箭）。穿刺活检示无菌性脓肿。（c，d）轴位T1加权钆剂增强门脉期（c）和延迟期（d）图像示闭塞的门脉分支（图c中的黑箭）在延迟期（图d中的黑箭）呈边缘强化。类固醇药物治疗后随访发现，门脉重新开放，而异常强化和实质的改变完全消失。 血栓性静脉炎 任何由门静脉引流的腹内区域的感染可以导致门静脉血栓性静脉炎（感染性栓塞）这样罕见的并发症，包括阑尾炎、憩室炎、胰腺炎和炎性肠病（6）。尽管大多数文献显示阑尾炎和憩室炎是最常见的原因，但是最近有研究对单个机构95例患者分析认为胰腺炎是最常见的原因（16）。肠系膜上动脉栓塞也可发生继发于上述这些疾病。临床表现为发烧、寒战、白细胞升高和非特异性的腹痛，因此，在诊断门静脉血栓性静脉炎和原发感染灶的定位中，影像检查起了很关键的作用（6，17）。CT是评估静脉性血栓炎、识别原发感染灶和肝脏并发症的首选检查方法（6）。增强CT早期的表现为门静脉系统内的低密度影（尽管门静脉积气甚至可早于血栓出现）、门静脉周围水肿和肝脓肿（图7）（17）。 图7: 62岁男性，血管性静脉炎。患者有结肠炎病史并有出现过感染性休克。轴位（a-d），冠状重建（e），和矢状重建（f）CT增强图像示门脉及其分支血栓（小黑箭），并有多房含气的低密度病灶（图d中的箭头、图e和f中的大黑箭），这提示病灶为脓肿伴广泛血栓（图e和f中的白箭），并累及肠系膜上静脉。血栓化的门脉和肠系膜上静脉可见弥漫的管壁强化。 一过性肝脏异常密度或信号 一过性肝脏密度异常（THADs）一过性肝脏信号异常（THIDs）通常指由于门静脉闭塞而导致的异常灌注，CT表现为THAD，MRI表现为THID。这些异常灌注通常表现为动脉期节段性楔形的增强区域，而门脉期呈等密度/等信号。这个是由于门脉流入减少导致肝动脉流入增加，从而导致动脉期图像上相对高灌注（18）（图8）。血栓、癌栓、外压性改变（比如邻近肿瘤压迫）、外科结扎术、分支或异常血供导致的分流、胆管或邻近器官的炎症均可导致THAD和THID（18）。 图8: 58岁，男性，一过性肝脏信号异常。患者有胰腺腺癌病史。（a，b）轴位T1加权增强动脉期（a）和静脉期（b）图像示楔形动脉期异常强化区域（图a中的黑箭），在静脉期呈等信号。邻近可见低信号结节（白箭）被证实为转移瘤。（c）图像示门静脉分支闭塞继发于一个小肿块（大白箭）。相关的肝动脉分支（灰箭）代替阻塞的静脉为楔形外周肝段供血（小白箭），从而导致动脉血流增加，表现为一过性密度或信号异常。 门静脉瘤 门静脉瘤或门脉曲张呈局部的梭形或囊状扩张，其扩张门静脉直径测量大于2厘米。此阈值来源于Doust and Pearce（19）的超声研究。该研究中，健康肝脏的患者门静脉直径不超过1.5厘米，而肝硬化患者门静脉直径不超过1.9厘米。健康肝脏的患者其肝内门静脉超过0.7厘米或者肝硬化患者的直径超过0.85厘米时，一般认为是门静脉瘤。门静脉瘤最常见于肝外门静脉系统（图9），其次是脾静脉-肠系膜静脉汇合部，肝内门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉（20）。门静脉瘤常常在影像学检查中偶然发现，最常见的临床表现为腹痛（20）。门静脉瘤的并发症包括血栓形成，压迫胆管或十二指肠和瘤体破裂（20）。 图9: 男，85岁，门静脉瘤伴有（肝脏）胰尾部转移癌。 轴位（a）和冠状位（b）重建CT图像显示肝外门静脉局灶性囊性动脉瘤（箭头）。附带说明的是肝脏膈顶一低密度病灶是治疗后的转移癌。 门静脉积气 门静脉积气最常见的原因是肠缺血，导致肠缺血的因素可以是动脉或静脉肠系膜血栓，低灌注，主动脉夹层、栓塞性病变病或肠梗阻（21,22）。肠胀气、腹内感染也会引起门脉积气（21）。门静脉积气CT上表现为条形分支气体影从门静脉走向肝脏外周（图10）。CT上，肝脏外周部出现分支气体影这种特征性的表现有助于门静脉积气与胆道积气相鉴别，胆道积气多位于中央。门静脉积气超声上表现为多发的微小的高振幅的瞬时腔内强回声灶，从而在多普勒频谱分析中出现特征性的高振幅尖峰（21）。门静脉内的气泡是强声学反射体，可以引起门静脉腔内花色血流信号，并且实时显像时能看到气体移动。
图10: 女性，55岁，门静脉积气，因腹痛而被发现有脓毒血症。因肠道缺血轴位增强CT图像显示肠壁积气（小肠管腔内气体影）（b图箭头）伴有门静脉内气体影（a白色箭头）和与肝脏梗死表现一致的楔形区低密度影（黑色箭头），伴有腹水。 门静脉高压症 门静脉高压症是一种常见的疾病，文献中有十分详细的介绍。高压力的向肝性血流通过侧支循环的形成被重新定向。有很多侧枝循环被阐述过，其中最常见的是胃-食管侧支和食管周围侧支，胃肾和脾肾分流及脐周分流（23）。门脉高血压在其他文献中有广泛的讨论，这并不是本文的讨论范围。 肝动脉 解剖学变异 典型的肝动脉解剖结构占75.7%——腹腔动脉发出常见的肝总动脉，然后再分叉形成左、右肝动脉（24）。最常见的肝动脉变异是一条替换的右肝动脉，其直接起自肠系膜上动脉，这种变异结构占10.6%。在9.7%的人中有一条替代肝左动脉或副肝左动脉（24）。2.3%的人有双侧替代肝动脉，其中替代的肝右动脉或副肝右动脉起源于肠系膜上动脉，替代肝左动脉或副肝左动脉起源于胃左动脉（24）。肠系膜上动脉很少起自腹腔干。变异的肝总动脉一般起源于肠系膜上动脉或腹主动脉，分别占1.5%和0.2%（24）。 血栓形成 肝动脉血栓形成是肝移植术后最常见的并发症（25），同时也可以是其他外科手术的并发症，如胰十二指肠切除术（Whipple手术）。多数肝动脉血栓发生于肝移植术后最初4个月内，是进行肝脏再移植的重要原因（26）。通常超声检查进行初步诊断，超声上表现为彩色频谱多普勒血流的缺失。血栓在CT和MR图像上表现为腔内充盈缺损。在CT、MR成像或常规血管造影中，血栓均可表现为动脉截断（图11）。对于急性肝动脉血栓和肝移植及再移植术后发生的肝动脉血栓，其治疗方案包括外科血运重建，纤维蛋白溶解，口服抗凝药治疗（27）。慢性血栓可以不需要治疗，可能因为侧支循环足以维持肝脏功能（27）。
图11: 男性，66岁，原位肝移植（OLT）术后5天，出现急性肝动脉血栓伴肝功能酶升高。斜冠状位最大密度投影（a）和体积重建MR（B）图像显示正常肝动脉因血栓形成而突然闭塞（截断）（箭头）。外科医生无法补救肝动脉，因此进行了肝脏再移植手术。 狭窄 除了肝移植外，肝动脉狭窄很少发生。当肝内段肝动脉的多普勒波形由于上游狭窄显示为小慢波时，需怀疑肝动脉狭窄，其特征为收缩期加速时间延长——大于80毫秒——和小于0.5的低阻力指数（图12a），而局部大于200厘米/秒的峰值速度是诊断要点（28）。CT、MR、或常规血管造影（图12b）可用于证实超声检查结果。治疗可包括血管成形术和可行的支架植入术，而有些轻度狭窄病例可只行抗凝治疗（27）。
图12: 男性，48岁，肝移植术后6个月，肝动脉狭窄伴肝功能不全。（一）彩色及频谱多普勒图像显示肝动脉狭窄特征性的小慢波与0.4的阻力指数。（b）DSA图像显示吻合口处肝动脉狭窄（箭头）。 动脉瘤/假性动脉瘤 肝动脉假性动脉瘤是最常见的医源性病变（继发于术后，例如穿刺活检），或由腹部创伤所引起（29），然而真正的肝动脉瘤与动脉硬化、动脉纤维发育不良、脉管炎、多发动脉炎性结节及系统性红斑狼疮相关（30）。大多数肝动脉瘤没有症状，而肝动脉假性动脉瘤多表现为消化道出血、胆道出血和/或伴有腹部疼痛（29）。肝动脉瘤常在影像学检查中偶然发现，多为单发肝外病灶，较少位于肝内或多发（如结节性多动脉炎）。肝外假性动脉瘤通常见于动脉吻合处或血管成形术后。肝内假性动脉瘤少见，可能是由经皮手术所引起。血管内治疗的指征为大于2厘米动脉瘤并有临床症状。彩色频谱多普勒超声显示为特征性的双色血流，即在扩张血管内呈现“阴阳”血流模式（图13a）。平扫CT可显示血肿和钙化。对比增强CT和MR成像具有诊断价值，因为其能够显示肝动脉的局部扩张（图13b）。
图13: 男性，48岁，因肝细胞癌行肝移植病史，于移植术后随访中发现肝脏假性动脉瘤。（a）彩色多普勒图像显示假性动脉瘤特征性的多向血流表现（阴阳征）（黑色箭头），并伴有部分血栓（白色箭头）。（b）斜轴位对比增强最大强度磁共振血管造影显示吻合口处肝总动脉局灶性动脉瘤样扩张（箭头）。患者随后接受肝动脉假性动脉瘤切除术，并采用反向大隐静脉移植重建肝动脉。 第三方入肝血流 第三方入肝血流是一种正常变异，不同于一般的门静脉和肝动脉的双重供血，它有一条入肝的附加静脉。这种变异在影像学上非常重要，因为对比增强图像上它会出现局部异常强化（假性病变），这种表现可类似于肿瘤性病变。由相关血管引起肝脏血流的改变，可能产生局部脂肪浸润和局灶性脂肪变性。与侧支静脉通路相关的血流动力学改变引起肝脏假性损害，识别这种假性损伤十分重要，以避免误诊。在门静脉血栓形成的情况下，第三方入肝血流在肝脏血供上也能够发挥重要作用。 迷走胃右静脉引流 胃右静脉通常沿着胃小弯走行并流入门静脉干或脾静脉。而迷走胃右静脉直接流入肝脏，在肝脏IV段（图14）后缘形成典型的楔形相对高灌注区（31）。早期的研究报告显示发生率为2%至14%。但是，有报道称迷走胃右静脉的发生率明显升高，在一组100例行血管造影检查的患者中，其中高达49%存在迷走胃右静脉（32）；发生率明显升高的原因被认为是由于迷走胃右静脉的管径较小，而在尸体解剖和横断面成像上很难去识别。
图14: 迷走胃右静脉。轴（a）和冠状位CT增强图像（b）显示肝脏IV段因第三方入肝血流呈局部斑片状楔形高强化区域（黑色箭头），该第三方入肝血流起自迷走胃右静脉（b白色箭头）。 迷走胃左静脉引流 胃左静脉收集下食管裂孔区和胃小弯的分支静脉，沿胃肝韧带在门脉左侧汇入。迷走胃左静脉直接流入肝脏并在肝脏II和III段的后缘形成相对高灌注区（图15）（33）。据报道迷走胃左静脉的发生率为4%（32）。迷走胃右和/或胃左静脉可作为胃癌转移肝脏的一个直接转移的途径（33）。
图15: 32岁的淋巴瘤患者，出现迷走胃左静脉。轴位增强CT图像上肝脏的II和III段（黑色箭头）由于迷走胃左静脉（白色箭头）血流入而肝出现楔形强化区域。 通过特征性部位并可见沿高灌注区域走行的迷走静脉，就能区分迷走胃左、右静脉和真性肝病变。 上腹部脐周静脉 上腹部脐周静脉是引流腹壁静脉入肝的小静脉。这些静脉分成三个亚型：上、下Sappey 静脉（附脐静脉）和Burow静脉（34）。对于肝硬化伴门脉高压的患者，这些血管的血流方向可能会发生逆转，这是减少肝脏供血以降低门静脉压力的一种代偿机制（35）。 热方叶征 肝左叶内侧段（IVa段）的高灌注称为热方叶征，继发于上腔静脉（SVC）梗阻（36,37）。有研究报道过在肝右叶后段出现类似的局部强化，其原因是肾囊静脉与膈下静脉及乳内静脉相交通（38,39）。在上腔静脉梗阻的情况下，如果经上肢静脉注射对比剂增强扫描，可以看到肝脏IVa段一局灶性高灌注区域—称为局灶性热点区或热方叶征（图16），其原因是对比剂经胸廓上静脉、腹壁上静脉和上附脐静脉能够更快到达肝脏（40）。反之, 如果通过下肢静脉注射对比剂，肝脏同一区域则呈相对低密度，这是因为经上腹部静脉供血为无对比剂的血供。尽管热方叶征是上腔静脉梗阻的典型征象，但也有报道称下腔静脉梗阻时会出现类似的征象：对比剂通过下肢静脉给药可见肝左叶内侧段呈高信号，反之，如果对比剂经上肢静脉给药，同一区域则变为低信号（41）。
图16: 热方叶征，男性，73岁，肺癌病史。（a）轴位增强CT显示在肝脏VI段（黑色箭头）内有一个楔形高强化区域，同时前腹壁和胸壁（白色箭头）有多个扩张的血管，继发于上腔静脉闭塞。（b）另一位患者的轴位增强CT图像显示一较大肿块引起上腔静脉梗阻（黑色箭头），同时前胸壁（白色箭头）形成多个扩张侧枝血管。 胆囊静脉 胆囊静脉可以直接通过肝床汇入胆囊窝周围的肝内门静脉分支，也可以在肝门部经胆管静脉丛直接汇入门脉分支。胆囊窝周围门静脉的灌注情况取决于胆囊静脉与门静脉系统的血流平衡，因此这一区域门脉供血减少会导致胆囊周围出现动脉期明显强化的假病灶，在急性胆囊炎患者中尤其明显。此外，这些静脉也是胆囊恶性肿瘤播散到肝脏的途（42,43）。 肝静脉系统 解剖结构及解剖变异 通常肝内有三条主要的肝静脉汇入下腔静脉。肝中静脉将肝脏分为肝左叶和肝右叶，参与肝IVa、IVb、V和 VIII段静脉回流。肝右静脉是最大的肝静脉，参与肝右叶V、VI和VII段静脉回流。肝左静脉参与肝左叶II 和III 段静脉回流。65%–85%的人肝中静脉与肝左静脉汇合形成共干后再汇入下腔静脉（44,45）。 16%-33%的人有肝静脉变异（46）。最常见的肝静脉变异是副肝静脉单独汇入下腔静脉，引流肝VI段的肝右下静脉是最常见的副肝静脉，18%的病例有这种变异（47）。了解有无肝静脉变异对血管内治疗或手术的术前方案制定非常重要，尤其是肝移植手术（44,46）。 布加综合征和肝静脉血栓 布加综合征（BCS）是由于因肝静脉或下腔静脉汇入右心房处的流出道阻塞所致（48）。体内高凝状态导致的血栓是导致肝静脉阻塞的最常见原因（49）。 骨髓增生性疾病占到该病的50%，并且BCS可以是血液病最早出现的临床表现之一（50）。BCS的其他原因包括感染（如阿米巴肝脓肿和曲霉菌病）、肝静脉损伤和恶性肿瘤（51-53）。 根据发病原因，可以将BCS分为原发和继发。在原发性BCS中，通常是因为静脉管腔内的病变如血栓或者网状物导致肝静脉流出道受阻。而继发性BCS是由于邻近肿块压迫肝静脉所致（48）。亚洲国家广泛报道了肝静脉或下腔静脉内膜状物或网状物阻塞管腔，其原因可能为先天性病变或血栓形成的后遗症（54）。 BCS病人可出现腹痛、肝肿大、腹水、水肿，肝性脑病，伴或不伴有胃肠道出血。在无症状的患者中慢性肝静脉阻塞合并肝内或门脉系统侧枝循环形成可提示BCS，这约占20%的患者（55）。 BCS的影像特征取决于疾病的严重程度与病程长短，其影像表现包括肝脏形态与强化程度的改变，尾状叶增大，侧支循环形成和腹水。超声检查可用于评价肝静脉血流情况与肝实质的不均匀性。 多普勒超声表现为肝静脉血流缺失、紊乱、连续或者反流，肝内静脉侧枝通路以及门静脉离肝血流（阈流速，小于11厘米/秒）也会出现类似表现（56）。在有相关临床背景的情况下，灰阶超声发现尾状叶静脉直径大于或等于3mm可提示BCS（57）。 CT和MR成像有助于BCS诊断（58）。急性期CT上表现肝脏增大伴肝实质密度减低，MRI上T1WI图像上肝实质内出现不均匀低信号，T2WI出现不均匀高信号，这是对应于病理学上肝淤血的表现。通常可以看到肝脏中央区与外周带肝实质强化程度不同。动脉期，外周带肝实质淤血更明显，强化程度减低，而中央区肝实质强化程度增加（图17）。门脉期，中央区肝实质强化减退，外周带肝实质强化程度增强，称之为“翻转”现象（59）。
图17: 30岁女性BCS患者，有服用避孕药史，临床表现为上腹痛。横断位增强T1WI图像（a）和冠状位重建增强CT图像（b）显示肝尾状叶增大，外周带肝实质强化减低（a图箭头）和尾状叶增大所致的下腔静脉狭窄（b图箭头）。 尾状叶增大伴早期均匀强化也可出现于急性期。在亚急性期BCS，肝内、外侧支循环形成使得静脉回流增加，因此肝实质强化更为均匀。在慢性期，纤维化取代了早期肝实质的水肿和淤血，从而导致在平扫MRI上肝实质T1和T2信号降低，并动态增强出现延迟强化（60）。慢性BCS也可出现肝脏不对称性的萎缩、肝内及肝外侧支循环形成、尾状叶增大和再生结节。再生结节的影像表现类似于局灶性结节增生，主要表现为动脉期富血供结节，而门脉期呈等信号， T2WI呈等或稍高信号，且无弥散受限。肝淤血及代偿的尾状叶肥大也会导致下腔静脉狭窄或者阻塞（61）。虽然此综合征死亡率较高，但如果治疗得当其5年生存率大约为90%（62）。 静脉闭塞性疾病和肝窦阻塞综合征 静脉闭塞性疾病是指有毒物质引起的肝小静脉损伤（63）。该病应与原发性BCS相鉴别。为了更好地鉴别两者，有学者建议用术语肝窦阻塞综合征来代替静脉闭塞性疾病（64）。引起肝窦阻塞综合征的原因包括吡咯齐定生物碱类药物、造血干细胞移植和化疗药物。有报道称该病与使用含有吡咯双烷或非吡咯双烷类类生物碱的劣质茶叶和草本类药物有关（65）。该病属于造血干细胞移植术后危及生命的并发症。肝窦阻塞综合征的主要危险因素包括治疗（生物碱的使用）的强度和持续时间以及同源或异源造血干细胞移植的类型（66）。一个多中心研究结果显示，8%的患者为轻度或者自限性，64%的患者为中度，在治疗后可完全吸收稳定，28%的患者为重度。有5%的骨髓移植患者术后出现肝窦阻塞综合征，其死亡率约为1%（67）。其他研究报道的其发病率和死亡率更高，这受多种因素影响（68）。 肝窦阻塞综合征是因为中央静脉在非血栓性梗阻出现静脉窦淤血和中央小叶出血性坏死而大的肝静脉仍然通畅情况下所导致的综合征。在急性期，病人可变现剧烈腹痛及腹水，组织学下可观察到中央小叶的出血性坏死。在亚急性期，病人可出现反复的腹水及中央小叶纤维化导致的脾肿大。在慢性期，其症状和组织学改变与肝硬化类似。有文献报道，该病死亡率约20%（63）。 肝窦阻塞综合征没有特征性的影像学表现，但结合相关病史有助于及时诊断。CT和MRI表现包括胆囊壁增厚，肝增大伴肝实质不均匀强化，脾肿大，门静脉周围水肿以及腹水（图18）。超声检查典型表现为门脉系统血流的减少或者反流（69）。MR特征和CT类似，主要表现为T2上胆囊壁高信号（70,71）。行钆塞酸肝特异性对比剂MR检查的病人，在肝胆特异期上肝实质可表现为网状低信号，这对于诊断肝窦阻塞综合征有较高的特异性（73）。
图18: 47岁男性肝窦阻塞综合征患者，骨髓异常增生症干细胞移植术后54天肝酶升高。不同层面横断位CT图像显示肝实质慢性不均匀强化，胆囊壁明显增厚（b图箭头）和腹水。 移植物抗宿主病也可发生于干细胞移植受体中，并且和静脉闭塞性疾病的症状表现类似（71），诊断往往依靠组织学的诊断。最近有研究提示，发现一支肝右静脉直径等于或者小于0.45cm能高度提示静脉闭塞性病而不是移植物抗宿主病。在骨髓移植的病人中，门脉周围水肿，腹水，肝右静脉狭窄能提示静脉闭塞性病，而小肠壁的增厚暗示移植物抗宿主病。 肝紫癜 肝紫癜是一种少见的以肝窦扩张并充血为特征的良性病变（74）。尽管该病多数是自发性的，该病的诱因可能包括口服甾类药物、口服避孕药、三苯氧胺、甲氨蝶呤和毒素类药物如砷类及聚乙烯氰化物。慢性消耗类疾病比如获得性免疫缺陷综合征、结核病、麻风病或恶性肿瘤、巴尔通体和腺病毒感染、糖尿病或妊娠也可能与该病有关。肝紫癜病理上分为两种类型：肝实质型和静脉扩张型。在实质型中，充血的囊泡内没有内皮细胞排列，这往往和出血性肝实质坏死有关。在静脉扩张型中，囊泡内壁中有内皮细胞排列，这反映肝小叶中有扩张的中央静脉（75）。尽管肝紫癜病人大多无症状并且偶然发现，但其可表现为肝肿大，门脉高压，肝功能衰竭，腹水或肝破裂导致的严重腹痛及腹腔积血（76）。 影像取决于其病理类型及血液成份分期。超声检查中，可在原本正常肝脏中发现不均匀高回声病灶，而在脂肪肝病人中表现为低回声病灶，若伴随出血可表现不均匀低回声。超声造影中，出血病灶表现出快速中心性强化，与增强CT中的靶征类似（77）。 在CT平扫下，紫癜灶往往表现为继发于出血后的低密度，而很少表现为高密度。强化方式表现多样：通常动脉期病灶表现为管状强化（血管状）并伴有病灶中央对比剂的浓聚（靶征），在静脉期通常为离心性强化；但是，也有报道其门脉期呈向心性强化（78）。在延迟期图像中，静脉扩张型肝紫癜可见到弥漫性明显均匀延迟强化（74,75）。血栓化的管腔可能不会有任何强化，并且一些小病灶（小于1cm）可能会漏诊。MR检查中，病灶可表现为T1WI低信号，T2WI高信号（图19），伴有多发T1WI、T2WI高信号的出血灶（79）。这些病灶对邻近肝血管无占位效应，这一点有助于与肝肿瘤相鉴别（80）。
图19: 47岁女性肝紫癜患者，HIV病毒感染史，临床表现为肝功酶升高和超声上不能明确的病变（未展示）(a) 横断位T2WI图像示VII段边界清楚的肿块（箭头）。(b, c) 横断位增强动脉期（b）和延迟期（c）T1WI图像示早期外周带肝实质强化（b图箭头），延迟期肝实质均匀强化（c图箭头）。 了解肝紫癜影像特征对于疾病的准确诊断很重要。如果诊断及时，在停止不良用药后病情会改善，如果不予治疗，该病可导致死亡。 肝淤血 潜在的心脏疾病可以导致肝脏血液瘀滞，从而引起肝淤血（81）。 在多普勒超声检查中，正常肝静脉的三相波形消失，这是由于右心房压力增加导致中央静脉压力增高，而在慢性期可以见到单向持续的低流速波形。在三尖瓣反流病人中，根据瓣膜的反流程度，肝静脉血流可减慢或反流（81）。此外，门静脉血流还可出现脉冲式血流（81）。 在增强CT或MRI中，因为右心对比剂的反流可表现为动脉期扩张的肝静脉和下腔静脉强化。静脉期出现所谓“豆仁”样不均性斑点状强化。另外出现心功能不全的相关征象如心脏增大，胸腔及心包积液并合并有肝肿大、浮肿及腹水时有助于该病的诊断（图20）（81）。
图20: 49岁女性心肌病患者伴发心功能衰竭，引起肝淤血。横断位CT增强动脉期（a）和静脉期（b）图像示肝实质明显不均匀强化、网格状低密度和静脉明显扩张（b图箭头）。 下腔静脉闭塞/扭转及狭窄 下腔静脉闭塞是一种少见的原位肝移植后的严重并发症，发生率约1%-6%（82）。术后短期出现的并发症可能和手术方式有关，如下腔静脉扭转，而后期的下腔静脉狭窄和吻合口内膜过度增生或纤维化有很大关系（83）。显著的跨狭窄处压力差值定义为7-10mmHg（84）。也有一些关于原位肝移植术后出现下腔静脉扭转的文献报道，包括一篇文献报道局部腹水压迫导致的间歇性下腔静脉扭转及狭窄（85）。大多数病人是下腔静脉或者某支肝静脉发生狭窄，但是也有文献报道术后下腔静脉肝上段及肝静脉同时发生狭窄（82）。静脉造影可显示下腔静脉条带状狭窄（图21）。下腔静脉阻塞的程度不同可出现不同症状，包括Budd-Chiari 综合征、移植功能障碍、腹水、门脉高压、肾功能不全、心排血量不足或者下肢浮肿。原位肝移植术后的下腔静脉阻塞甚至会危及生命（86）。
图21: 55岁男性患者肝移植术后下腔静脉扭曲。下腔静脉造影示肝上段下腔静脉带状狭窄（箭头），提示下腔静脉扭曲。 血管分流 多排CT和动态增强MRI在肝脏疾病的评估中应用日益增加，这使得发现血管分流的机会增加。该病可分为肝动脉-门静脉分流、动静脉分流、门体循环分流、静脉-静脉分流和门脉-门脉分流。 动门脉分流 动门脉分流是最常见的肝内血管分流，表现为肝动脉分支与门静脉分支相通（87）。动门脉分流可见于外伤后、肝活检术后或介入手术后（如经肝胆道引流管置入术）（88）。自发小的动门脉分流也可见于肝细胞肝癌及肝血管瘤（87）。动态CT/MRI增强检查中，门脉分支血管先于门脉主干显影，呈早期强化（图22）。由于高压的动脉血会流向低压的门脉分支，因此动脉期可见肝段一过性强化，表现为楔形、地图样高灌注区（图23）（89）。
图22: 62岁老年男性患者，继发于肝细胞肝癌的动门脉分流，既往肝硬化病史，（a）彩色多普勒成像见小局灶性低回声病灶（白箭），符合肝细胞肝癌，病灶旁见混叠的血流，符合动门脉分流（黑箭）。（b）CT轴位增强扫描见强化病灶（白箭），符合肝细胞肝癌，病灶旁可见小的动门脉分流（黑箭）。（c）冠状位重建可见门静脉早期充盈（箭）。
图23: 47岁，男性。在肝穿刺活检术后出现动门静脉分流，肝功酶持续升高。轴位增强CT图像动脉期示线状强化的动门脉瘘（图a中白箭）和一过性肝脏密度异常而形成的楔形高灌注区（图a中黑箭），并伴有门脉早显（图b中白箭）。 动静脉分流 动静脉分流为肝动脉与肝静脉间的直接沟通，其绕过了介于二者间的毛细血管。动静脉分流见于富血供肿瘤，如血管瘤、血管内皮瘤、局灶性结节样增生或肝细胞肝癌（90）。在CT/MRI中，动脉期可见肝静脉早期显影。超声多普勒上，由于高压的动脉血流入静脉系同，故下腔静脉及肝静脉中血流流速增加。 门体静脉分流 门体静脉分流是一种不常见的门静脉及体静脉间的高流量分流，可以分为先天性及获得性两种（91）。先天性分流可能是由于胚胎期静脉沟通持续存在所致。获得性分流可继发于肝硬化、其他引起门脉高压的疾病、外伤或门静脉瘤破裂等。肝内外均可发生门体静脉分流 。 肝内门体静脉分流更常见，通常见于肝硬化和门脉高压患者。存在门体静脉分流预示着这些患者更易患高排量心衰及肝性脑病。因为门静脉是肝脏的主要供血血管，所以若肝脏门静脉血长期被分流走，久而久之可引起肝纤维化。肝内门体静脉分流可分为四型：I型，单根血管沟通门脉右支与下腔静脉；II型，肝段中，单根或多根血管沟通外周门脉及肝静脉分支（图24）；III型，一根扩张的静脉沟通外周门脉及肝静脉分支；IV型，肝左右叶内弥漫多发的门-肝静脉沟通（91）。
图24: 76岁女性患者，既往无肝硬化病史、无远期外伤史或活检史，肝内间门体静脉分流。轴位（a）和冠状位（b）CT增强示丛状（黑箭）强化血管影，以及供血门脉（图b，白箭）和引流的肝静脉（图b.箭头）。 肝外门体静脉额分流包括先天性血管畸形，最早由Abernethy和Banks描述（92）。根据是否存在门静脉，可分为两型：I型，门脉主干与下腔静脉端-侧吻合，肝内门脉无血流（图25）；II型，以门脉系膜静脉血通过先天分流道部分分流至体静脉为特征，先天性分流通道可见门腔静脉分流、胃肾静脉分流、系膜静脉-肾静脉分流、脾肾静脉分流、系膜静脉-髂静脉分流（93）。获得性肝外门体静脉分流通常见于门脉高压，如脾肾分流及右侧/左侧系膜-体静脉分流。
图25: 29岁男性患者。肝外门体静脉分流，表现为腹痛。增强CT轴位（a，b）和轴-斜位最大密度投影（MIP）（c）是肝门部门静脉（PV）末段呈动脉瘤样，与一条静脉干相沟通，引流至下腔静脉。 静脉-静脉分流 正常的肝脏静脉血通过肝静脉引流。当其出现梗阻或明显狭窄时，可引起肝静脉间相互吻合，产生静脉-静脉分流。静脉-静脉分流可见于布加综合征，并有相似的影像征象，包括周围肝实质强化减弱及中央肝实质强化增强（94）。可见迂曲的肝静脉及侧支静脉引流至下腔静脉及被膜下静脉。 门脉-门脉分流 门脉-门脉分流为门静脉分支间的沟通，可见于正常肝脏或门脉血栓形成时（96）。正常肝脏中，门脉-门脉分流可能见于镰状韧带旁，这是一种正常的门脉-静脉变异（97）。由于动脉血流量代偿性增加，因此可见动脉期周围肝实质呈不均匀片状强化。多普勒超声可显示门静脉内的入肝血流不随着呼吸而变化。另外，因动脉血流量增加，超声多普勒示血流波形更加高耸（97）。 遗传性出血性毛细血管扩张症 遗传性出血性毛细血管扩张症（OslerWeber-Rendu病）是一种常染色体显性的血管遗传病，以毛细血管扩张及动静脉畸形为特征，可累及多个器官，包括皮肤黏膜组织、肝、肺、脑、脊柱。发病率约为1/5000-8000。有报道称高达60%的病患肝脏受累（98）。肝脏受累可以无症状也可因分流导致高排量心衰、肝性脑病、门脉高压。 这些血管性病灶表现为动脉期强化，门静脉期持续强化。明显的肝内、外动脉分支伴门脉或肝静脉分支早影提示动门脉分流或动静脉分流（图26）。动门脉分流是最常见的分流，见于65%的病患。
图26: 42岁女性患者，遗传性出血性毛细血管扩症，周围CT增强示多发的强化病灶，为毛细血管扩张，并可见扩张的粗于门静脉的肝总动脉（黑箭），以上为遗传性出血性毛细血管扩张的特征表现。 CT/MRI动脉期可显示动门脉分流、动静脉分流、毛细血管扩张；门-静脉期可显示门体静脉分流（99，100）。发现肝（血管）的分流道非常重要，因为这些患者继发高排量心衰的风险更高。肝移植对肝脏受累晚期的患者有一定帮助（98）。患者的临床症状、病史（如鼻衄、咯血）、家族史、胸部的影像征象（包括肺动静脉畸形、心脏增大、肺动脉干突出）均有助于正确诊断。 增强CT/MRI密度/信号异常时的诊断策略 增强CT/MRI经常可见异常衰减区域。遇到这些情况时，需要回顾CT平扫以排查平扫可见的一些密度异常病灶，如脂肪改变（浸润或肝岛）。一旦在影像上明确这些病灶确实有强化，要采用系统的诊断策略。 虽然，有时候异常强化的区域难以解释其原因，可能是源于各种技术上的和血流动力学的因素（如门脉高压引起的血流动力学改变）, 但这套诊断策略可以鉴别引起多种区域强化表现的血管异常及病理改变（图27）。
图27: 增强CT/MRI发现密度异常时的诊断策略，ALVGD=迷走胃左静脉引流；ARVGD=迷走胃右静脉引流；AV=动静脉；AVM=动静脉畸形；GVHD=移植物抗宿主病；HHT=遗传性出血性毛细血管扩张症；PV=门静脉；SOS=肝窦闭塞综合征。 如果单一肝段内见片状强化，阅片时需关注病灶定位及明确是否有迷走的静脉。迷走的胃右静脉引流可以引起肝IV段的强化，而迷走的胃左静脉引流则可导致肝II/III段的强化。其他区域的强化可由胆囊静脉（邻近胆囊）和尾状静脉（尾状叶）引起。局部的“热点征”指的是肝 IV段前部区域的强化，可由上腔静脉闭塞引起。肝周实质动脉期楔形强化可见于门静脉分支血栓形成。假性动脉瘤可表现为圆形的，其CT值与动脉血管类似。动静脉分流可以单发，通常继发于手术创伤或肿瘤（如肝细胞癌）。多发的动静脉畸形可见于遗传性出血性毛细血管扩张症；门静脉早显以及增粗的肝动脉有助于确诊。 弥漫的片状强化可继发于多种临床疾病。布加综合征以外周肝实质强化减低伴尾状叶相对强化增高为特征。病史有助于诊断肝窦闭塞综合征和移植物抗宿主病。小肠壁增厚是移植物抗宿主病的典型表现；而肝窦闭塞综合征以肝静脉显示不清为特征。另一方面，肝静脉扩张是充血性心脏病继发肝淤血的特征表现。 总 结 各种各样的变异和病理改变均可影响肝脏血管。肝脏血供的解剖及血流动力学相比于身体的其他器官是独一无二的。影像检查在评估肝脏正常的血管解剖、解剖变异和可能存在的血管分流方面起重要作用，同时在明确血管通畅情况以及诊断疾病方面也非常重要。熟悉这些血管病变的病因和影像特征有助于放射学诊断并指导合理的临床治疗 。 参考文献：略 |
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